子どもが頭をぶつけた（打った）ときの検査と治療

子どもが頭をぶつけてしまい頭蓋骨骨折や脳の損傷の疑いがある場合、どのような検査や治療を行うのでしょうか。

本記事では、千葉市立海浜病院小児科部長の橋本祐至先生に、子どもの頭部外傷の検査と治療法について詳しくお話を伺いました。

子どもが頭をぶつけたときに保護者がチェックするポイント

まず子どもをしっかり観察して、以下の項目に1つ以上該当する場合は、病院に連れて行きましょう。

• 意識レベルの低下（何となく元気がない）
• 興奮・異常行動などの意識の変容
• 頭部打撲後の意識消失
• けいれん
• 嘔吐
• 前頭部以外（頭の横や後ろ）の皮下血腫（たんこぶ）
• 強い頭痛
• 親からみていつもと違う

子どもの頭部外傷の検査

上記に該当しないものの、受傷直後に病院に来られた場合は、身体所見に異常がなければ、頭部CT検査は行わずに経過観察としています。ただし、1〜2時間経過してから症状が出てくるお子さんもいるため、その時は再来してもらい必要であれば頭部CT検査を行っています。

検査をする場合は通常、頭のレントゲンと頭部CTの検査があります。

頭のレントゲン

頭のレントゲンでは、骨折の有無がわかります。重症の場合は、脳の圧が高くなり、骨と骨の間が開いてくることからも骨折と診断できます。

頭部CT

頭部CT検査では、脳の中の血腫や脳の損傷の有無がわかります。また、骨折の有無もわかります。当院では、基本的に頭部CT検査を評価に使用しています。

また、当院では対応する医師が誰であっても、一定の基準で頭部CT検査の適応を決められるように撮影基準をマニュアル化しています。

乳幼児の場合は、動いたり泣いたりするので、薬を使って寝かせないと頭部CT検査ができません。元気で症状のない乳幼児を薬で寝かせてまで検査をする必要はありません。薬で呼吸が不安定になることや、寝かせた後に薬で寝ているのか頭部打撲後で意識状態が悪いのかを判断しにくくなるほうが心配です。ですから、症状がない場合は自宅で少し様子をみていただいても構いません。

脳波の検査はけいれん発作があったときのみ

しばしば頭部外傷で、「脳波をとって欲しい」という方がいらっしゃいます。意識状態が悪い例や、けいれん発作がある例では脳波の検査が必要となることがありますが、そうでない場合は、脳波の検査は基本的に必要ありません。

子どもの頭部外傷の症状と治療

頭部外傷にともなう挫傷（擦れた傷）・裂創（切れて開いた傷）

頭部外傷の症状は、腫脹・疼痛・出血になります。挫傷の場合の治療は、生理食塩水または水道水でよく洗うのみです。裂創の場合は、ステイプラー（切れて開いた頭皮をホッチキスのように止める器具）で処置し、針・糸での縫合はしていません。ステイプラーは、縫合処置に比べて簡便に処置できること、嫌がって動く子どもにも短時間で行えることから、頭のように傷が髪の毛で隠れる場所に適しています。

頭蓋骨骨折

頭蓋骨骨折では、嘔吐、皮下血腫（たんこぶ）とそれに伴う疼痛があります。念のため、安全を考慮して入院とすることが多いですが、骨折だけであれば、特に問題はなく、翌日に異常がなければ治療の必要はありません。骨折だけで頭蓋内の問題が生じていないようであれば、当院では1泊の入院観察のみで特に処置は行っていません。

軽度のピンポンボール型骨折（頭蓋骨が連続性を保ったまま内側に陥没した骨折）の場合は、2歳ごろまでであれば、骨が柔らかいので自然に治ることが多く、多少のへこみは特に問題ありません。骨のへこみが強く、脳に刺さったようになっている場合や、けいれんが起こるようであれば手術で治します。しかし、症状が起きるリスクが少ないと考えられる場合は手術をしません。

ただし、2～3歳以下（特に1歳未満）の場合は、進行性頭蓋骨骨折（growing skull fracture)となっていくことがあります。進行性頭蓋骨骨折については、記事1『子どもが頭をぶつけたときチェックするべきポイントは？症状と注意点』をお読みください。

本来頭蓋骨の中にあるべきものが外に出ているということは、二次的な脳損傷が進行している状態と考えなければいけませんし、何かをきっかけに感染を起こしてしまうリスクもあるため、定期的な外来でのフォローが重要です。

また、背景に虐待がないかの確認として、症例によっては眼科で眼底出血の有無を確認しています。両側の眼底出血は、第三者の外力による可能性を疑わせる所見となるため重要です。

急性硬膜下血腫

乳幼児で多い急性硬膜下血腫では、意識レベルの低下、けいれん、嘔吐などが起こります。1cm以上の厚みがある場合は、外科的に血腫除去を行います。薄い血腫の場合は吸収されるので、症状が軽ければ手術は行いません。

けいれん

けいれんは、受傷早期に起こるものと、後になって繰り返すものがあります。受傷早期にけいれんが起こった子どものうち、1〜2％が後になってけいれんを繰り返します。後になってけいれんを起こし、繰り返す場合は、しばらくのあいだ抗てんかん薬を服用します。

嘔吐

頭部外傷を受けた後、頭部CT検査では異常がないのに嘔吐を繰り返す場合があります。これは、もともと自家中毒症（周期性嘔吐症）で、ストレスがかかると嘔吐をする子どもによくみられます。嘔吐は点滴で改善します。

千葉市立海浜病院の子どもの頭部外傷への取り組み

子どもにおける頭部外傷、特に軽傷頭部外傷は非常に多く、救急の立場ではとても需要があります。

当院小児科では、2015年10月より軽い外傷であれば小児科医が対応する救急体制を整えました。そのような状況のなか、2015年10月1日〜2017年9月30日の2年間に、時間外で当院を受診した患者さんは19,277名でした。そのうちの1,312名（6.8%）が外因系疾患で、この外因系疾患1,312名のうち、582名（外因系疾患の44%）が頭部外傷でした。

上記は時間外の受診数のため、通常の診察時間の頭部外傷を含めるとさらに患者さんの数は増えますが、時間外だけでも24名/月という状況でした。

当院には、脳神経外科、小児外科、救命センターなどがないので（2017年4月に小児外科の常勤医が1名加わりました）、高エネルギー外傷による頭部外傷の依頼はありませんが、その裾野である軽傷頭部外傷による受診は非常に多いのが現状です。当院は、基本的に子どものことならなんでも診るような体制をとっており、基本的に救急受診を断っていません。特に、直接来院された外傷の患者さんに対して、以前は窓口の事務の方が「当院では小児の外傷は診られません」と門前払いをしていましたが、現在は直接来院した外傷の患者さんに、医師が必ずファーストタッチをして、必ず一度は患者さんとface to faceで向き合うようにしています。

来院される患者さんの多くは、検査も治療も必要ありませんが、他の部位の外傷に比べ、頭という少し聖域的な扱いが受診を増やす要因になっていると考えられます。

一方で、受診された約3％程度には頭蓋骨骨折・頭蓋内出血などの所見を認めます。頭部外傷は外科系の科に搬送されることが多いですが、子どもとなると、診療してくれる病院はかなり少ないのが現状です。ジェネラルマインドを持った小児科医が軽症の頭部外傷に積極的に関わっていくことが、地域においては重要なことであると思います。

保護者の方へメッセージ

頭をぶつけてしまったわけですから、皮下血腫（たんこぶ）が多少できてしまうことは、仕方ありません。意識の状態（子どもの様子）が普段と変わることなく、嘔吐もなく、皮下血腫があっても前頭部であれば（前頭部は骨が厚く比較的強い）、慌てずに少し様子をみていただいても構いません。

ただし、皮下血腫が前頭部以外の場合は注意が必要です。解剖上、前頭部以外の頭蓋骨は骨が薄いため、受診していただいたほうが無難ですが、この場合も救急車を慌てて呼ぶ必要はありません。子どもの症状をしっかりみて、対応することを心掛けてください。

小児救急市民公開フォーラムの開催

小児救急市民公開フォーラム（平成29年11月11日＠千葉）について詳しくはこちら

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