大動脈弁狭窄症の治療方法―術後の合併症・再発について

記事3、記事4 で述べてきましたように、大動脈弁狭窄症を根本的に治療するためには手術治療あるいはカテーテル治療(TAVI)による人工弁の挿入が必要です。本記事では、どちらの治療方法にも共通した術後の注意点や、治療選択時に配慮すべきことについて北海道大野記念病院　循環器内科 主任医長の岩切 直樹先生にお話を伺いました。

治療後、懸念すべき合併症

記事3、4でもお話しましたように、大動脈弁置換術には治療方法によって、起こりやすい合併症*があります。その一方で、どちらの治療方法を選択しても共通して起こる合併症としては下記のようなものが挙げられます。

合併症……ある病気や、手術や検査が原因となって起こる別の症状

脳梗塞

大動脈弁置換術は血管内に施す治療であるため、合併症として脳梗塞を引き起こす恐れがあります。脳梗塞とは、脳の血管に血栓(血の塊)が詰まって、麻痺や失語症などさまざまな症状をもたらす病気です。

伝導障害

また、大動脈弁置換術ではどちらの治療方法を選択しても一定の割合で、治療による伝導障害を引き起こす可能性があります。伝導障害とは心臓を動かす刺激伝導系という電気回路が障害を起こし、心臓の動きに支障が生じることです。伝導障害が生じた場合、生涯に渡ってペースメーカー^＊を植え込む必要があります。

ペースメーカー……心臓の動きを監視し、異常があった際に治療する植え込み式の装置。

治療後の生活について

入院中は心臓リハビリテーションを行う

大動脈弁狭窄症は患者さんの年齢が高いことも多く、治療後すぐに通常の生活に戻ることが難しいケースもあります。そのため、治療後には理学療法士による心臓リハビリテーションを行います。リハビリテーションの具体的な内容は、立ち上がる、歩くなどの基礎的な動作から始めます。

リハビリテーションの開始時期は患者さんによっても異なりますが、一般的に手術治療では治療から数日後、カテーテル治療では治療の翌日から開始する方が多いです。退院の時期も回復のスピードやリハビリテーションの進度に応じて決定されます。

薬の服用

大動脈弁置換術では治療後、血栓ができにくくなるワルファリンカリウムという薬の服用が必要です。大動脈弁置換術では、心臓内に人工弁という異物が残ります。異物があると、血液と異物が反応して血栓ができやすくなり、脳梗塞などの病気にかかる恐れがあります。

ワルファリンカリウムの服用期間は、治療方法や使用する人工弁の種類によって異なります。

再発の可能性は？

人工弁には寿命があるものも

大動脈弁置換術で用いられる人工弁には寿命があるものもあります。ここでいう人工弁の寿命とは長年血管内にあることで変性*し、徐々に弁として機能しなくなってしまうことです。

手術治療で用いられる人工弁の場合、選択する弁の種類にもよりますが、生体弁を使用すると15年ほどで人工弁が変性し、再手術が必要になる患者さんもいます。(生涯再手術が不要な場合もあります。)

一方TAVIの人工弁は手術治療で用いられる人工弁とは異なります。治療方法が新しいこともあり、2018年4月現在では明確な治療効果の持続性が明らかになっていません。

変性……体の細胞や組織が変化すること

手術とTAVI、どのように選択するか

年齢と体力、体の状態から判断

手術とTAVI、どちらの治療方法を選択するかは、大前提としてガイドラインによって定められています。「2014年版先天性心疾患、心臓大血管の構造的疾患（structural heart disease）に対するカテーテル治療のガイドライン」には、どんな患者さんがTAVI治療の適用になるか、詳しく記載されています。大まかにいうと、体力があり、開胸手術に耐えうる方は手術によって治療され、そうでない方はTAVIによる治療を行います。

本人の意志で決定することも

しかし、場合によっては手術とTAVIどちらも適用となり、患者さんの意思によって選択できることがあります。この場合、医師が説明をしたうえで患者さん自らが治療方法を選択します。たとえば、「100歳まで生きることが目標」など、将来に向けたビジョンがはっきりしており、より治療成績が明らかな治療方法を選びたいという患者さんは、少し身体の負担が大きくても、歴史と実績のある手術治療を選択することが考えられます。一方で、なるべく少ない痛みで治療を済ませたいという患者さんは、治療後の長期成績が明らかになっていなくても、より身体の負担が小さいTAVIを選択することが考えられます。どちらがよい、わるい、ではなく、患者さんの希望にあった治療方法を行える場合もあります。