視神経管骨折

概要

視神経管骨折とは、顔面や頭部への外傷による骨折のために視神経を包む視神経管に障害が及んだ状態です。眉毛外側部を強打し視神経管の管壁に骨折を生じるケースが多いといわれています。視神経管の内部を走行する視神経線維に障害が生じた場合を外傷性視神経症といいます。

障害の機序は、視神経そのものに対する直接的障害と、眼窩骨に外力が伝わり視神経管に歪みが生じて視神経に浮腫や循環障害が起きる介達的障害に分けられます。それらが複合することにより、さまざまな病態や症状を生じ、多様な経過をとります。外傷性視神経症に視神経管骨折を合併する確率は約20%程度です。

症状

視神経への障害によって重症度は変わります。見え方が少し暗くなった程度の軽症例から光を感じないといった重症例もあり、打撲の強さによっても症状は異なります。

検査・診断

下記のような検査を行います。

• 視力検査：視力低下の状態はさまざまですが、受傷直後の急な視力低下が診断に重要です。
• 外傷部位：眉毛部外側の打撲痕はほとんどの場合にみられます。
• CT検査：画像で視神経管壁の骨折があれば診断できますが、画像によっては骨折がはっきりしないこともあるためCTで確実に診断できるわけではありません。眉毛部外側の打撲に視力障害を生じており、その他の検査で異常があれば外傷性視神経症を疑います。
• 対光反射：相対的瞳孔求心路障害(RAPD)が陽性となります。意思伝達が未熟な小児や意識レベルが低下している患者さんの診断に有用です。
• 視野検査：視野障害は多様な形で出現するため特徴的な障害パターンはありませんが、診断の手助けになります。
• 眼底検査：対光反応を確認した後に、散瞳し検査を行います。受傷直後は、視神経乳頭の色調は良好であることが多く、徐々に蒼白化していきます。
• 中心フリッカー感度：補助的な検査になりますが、受傷した方ではフリッカー感度の低下が起こります。

治療

視神経管骨折(外傷性視神経症)に対する治療に関して現在明確なガイドラインなどはありませんが、以前行われていたステロイドの大量(2000mg/day以上)投与療法に対してはその効果に疑問が持たれるようになりました。ケースバイケースで治療方法を選択しますが、基本的には受傷時の頭部CT検査で明確な視神経管骨折がある場合には手術療法を第一選択とします。治療方針としては、明らかな骨折がない場合には、経過観察または薬物療法を行い、視力や視野の改善がないときには手術療法を検討するのが一般的です。

経過観察

無治療でも比較的高い自然回復率であるため経過観察を行うことも少なくありません。

薬物治療

外傷性視神経症の治療では視神経管内の減圧を目的に下記薬剤を使用します。

ステロイド療法

視神経の浮腫を軽減するために、ステロイドパルス療法もしくは、低用量から中等量のステロイド点滴や内服を行います。

高浸透圧薬点滴療法

ステロイド療法に合わせて浮腫軽減のための点滴療法を行います。

外科的治療

視神経管を解放し、視神経の減圧を目的として、手術を行います。元々は眼窩からのアプローチ法が主流でしたが、現在鼻内から脳外科のナビゲーションシステムを使用してのアプローチ方もあり、広い視野を確保したうえで低侵襲（患者さんの体への負担が少ない）に行うことができるようになりました。また、多発性顔面外傷などで顔面骨の形状が不整になっている場合には視神経管壁の同定が困難になるため、この場合もナビゲーションシステムは有用です。手術の時期に関しては、発症2週間以内に手術を行うことが多いとされています。

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