インタビュー

僧帽弁閉鎖不全症の治療方法

僧帽弁閉鎖不全症の治療方法
東京ベイ・浦安市川医療センター 心臓血管外科部長、虎の門病院 循環器センター外科特任部長 田端 実 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター 心臓血管外科部長、虎の門病院 循環器センター外科特任部長

田端 実 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター ハートセンター長 渡辺 弘之 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター ハートセンター長

渡辺 弘之 先生

心臓の中で血液が逆流してしまう僧帽弁閉鎖不全症は、進行すれば命にかかわる重大な病気です。今回の記事ではこの病気の治療法について、特に手術の種類について、それぞれの長所と短所を含めて詳しく説明します。

僧帽弁閉鎖不全症の治療

僧帽弁閉鎖不全症は、僧帽弁そのものが傷むことによって起こる「一次性僧帽弁閉鎖不全症」と、虚血性心疾患(狭心症や心筋梗塞など、心臓に血液が十分行き渡っていない疾患のこと)や心筋症などが原因で左心室が傷むことにより結果として僧帽弁も傷んでしまう「二次性僧帽弁閉鎖不全症」に分けられます。

一次性僧帽弁閉鎖不全症では、僧帽弁閉鎖不全症そのものの治療を行うことになります。二次性僧帽弁閉鎖不全症では、左心室が傷む原因となっている疾患の治療が優先されます。(田端)

僧帽弁閉鎖不全症では、急性(発症してすぐの状態)と慢性(発症してから時間が経っている状態)で治療の流れが異なります。

・急性の場合は、多くが心不全(心臓がへばって肺などに血がたまっている状態)になっています。ただちに入院し、心不全に対しての集中的な薬物治療を開始します。その後、原因疾患に応じた治療が選択され、必要であれば適切な時期に手術を行います。

・慢性の場合、まずは逆流の重症度(僧帽弁閉鎖不全症の重症度分類を参照)を判定します。

軽症の場合は、外来で経過観察し、薬は用いません。
軽症と重症の間の中等症である場合、薬物を用いた内科的治療を行いながら経過観察し、逆流や新機能が悪化すれば手術を行うことになります。
重症の場合は、外科的治療を行います。利尿薬や血管拡張薬などの薬による内科的治療も行いますが、これらは心不全に対しての対症的な治療であり、問題となっている僧帽弁そのものを修復することはできません。僧帽弁の修復のために行う外科的治療については、次項以降に詳しく説明します。(渡辺)

僧帽弁閉鎖不全症の外科的治療

僧帽弁閉鎖不全症の外科的治療(手術などによる治療)には、「僧帽弁形成術」と「僧帽弁置換術」の2つがあります。一次性僧帽弁閉鎖不全症に対しては、僧帽弁形成術のほうが僧帽弁置換術よりも予後が良い(手術の後、より長生きできる)ことがわかっており、僧帽弁形成術を優先的に選択することになります。ただし、弁形成ができるかどうか、心エコー図を中心とした画像診断による慎重な判断が重要です。

手術の標準的な方法は、胸の真ん中を縦に切開して胸骨を切る「胸骨正中切開」という方法ですが、胸骨を切らずに小さな傷で肋骨と肋骨の間から手術を行う方法(MICSアプローチ・後述)で行うこともできます。(田端)

僧帽弁形成術

「僧帽弁形成術」とは、自分の弁を残して修復することによって逆流を抑える手術です。この修復は、傷んでめくれ上がった部分を切除したり、人工の腱索(弁の動きを支えるひものようなパーツ)で傷んだ部分を支えたりすることで行います。また、弁の輪郭が崩れていることが多いため、輪郭を矯正するためにリングを縫い付けます。

僧帽弁置換術(後述)と比較した際の長所

  • 元々の弁構造を温存するため、心臓の収縮機能を保つことができます。
  • 血栓がつきにくいため、ワーファリンを内服する必要がありません(術後3か月間だけは飲む場合が多いです)。

ただし、僧帽弁形成術は、僧帽弁置換術よりも高度な手術技量を必要とし、心エコー検査による評価・解析の重要度もより大きい手術です。このため、弁膜症と心エコーに精通した循環器内科医と、僧帽弁形成術の経験豊富な心臓外科医、この両方がそろっている施設で手術を受けることをお勧めします。

費用・入院期間・術後経過

費用

高額療養費制度の対象となっています。

入院期間

術前の患者さんの状態によって変わってきます。東京ベイ・浦安市川医療センターの場合は、術前の状態が比較的良い患者さんは、最短で術後4日(後述するMICSアプローチの場合)で退院します。胸骨正中切開でも、早い人は術後1週間で退院します。術前の状態によっては、2〜3週間かかることもあります。

退院後の経過

個人差がありますが、退院した時点で家の中での日常生活や近所の散歩などは問題なくできます。術前の状態が良ければ、多くの患者さんは、術後3〜4週間で職場復帰することができます。ただし、術前の状態や術後経過によっては、社会復帰までに数か月要することもあります。(田端)

僧帽弁置換術

「僧帽弁置換術」とは、傷んだ弁を取り除いて新たな弁を植え込む手術です。僧帽弁置換術の中でも、最近は「弁下組織温存僧帽弁置換術」という方法が主流となっています。これは、手術後の心機能を保つために、弁の一部を温存して人工弁を植え込む方法です(人工弁についての詳しい説明は、別記事を参照)。

一次性僧帽弁閉鎖不全症に対してこの僧帽弁置換術が行われるのは、広範囲に感染が見られるなど、弁自体の損傷が激しい場合です。術前の状態が極めて悪く、なるべく手術時間を短くしたい場合にも、僧帽弁置換術が選択されることがあります。

費用・入院期間・術後経過

費用

高額療養費制度の対象となっています。

入院期間

前項で説明した僧帽弁形成術と同様です。ただし弁置換術(とくに機械弁)の場合はワーファリンが安定して効くまで入院していることが多いので、それが理由で退院が遅くなることがあります。

退院後の経過

僧帽弁形成術と同様です。術前の状態や年齢によって個人差があります。(田端)

低侵襲心臓手術(MICSアプローチ)とは

胸骨の全部あるいは一部を温存して行う手術を、MICS(ミックス)アプローチと呼びます。胸骨を半分切る方法もありますが、僧帽弁手術では胸骨を全く切らずに肋骨と肋骨の間から行う方法が主流です。近年、この方法で手術するケースが少しずつ増えてきています。
多くの施設では肋骨の間を金属の開胸器で広げて行っていますが、東京ベイ・浦安市川医療センターの場合は3~5cmの小さな切開創で、肋骨をまったく広げることなく内視鏡を用いて行っています。この内視鏡下手術は、ロボット手術と創の大きさが同じ、またはさらに小さく、コストは20分の1ほどです(現在のところ心臓手術でのロボット使用は保険適用になっていません)。
僧帽弁形成術と僧帽弁置換術のどちらもMICSアプローチで行うことができますが、患者さんによって向き不向きがあり、慎重に適応を検討する必要があります。

MICSアプローチの長所

  • 創(手術でできる傷)が小さいため、美容面で優れています。手術の創はほとんど目立たず、とくに女性患者さんの満足度は非常に高いです。
  • 胸骨を切らないため、回復が早いことが一番の長所です。最短で術後4日での退院、退院後1週間ほどで職場復帰も可能です。胸骨を切った場合は、骨が完全につくまでに3〜6ヶ月かかるため、それまでは胸骨に力がかかる運動(ゴルフのフルスイングなど)を控える必要がありますが、MICSアプローチではその必要がありません。
  • 骨を切らないために骨の断面から出血することがなく、術中・術後の出血量が少なくなります。さらに、胸骨感染のリスクがないという長所もあります。
内視鏡下僧帽弁手術の創
内視鏡下僧帽弁手術の創

以上のような理由から、低侵襲心臓手術(MICSアプローチ)は若い女性や、早く社会復帰をしたい方、アクティブに活動される方に、よりメリットが大きい方法です。

なお、手術後の痛みに関しては個人差があります。MICSアプローチでも肋骨の間を広げて行うと、胸骨正中切開よりも痛みが増すという報告もあります。

MICSアプローチの短所

  • 胸骨正中切開の手術よりも、人工心肺の使用時間や心臓を止める時間が長くなります。
  • 人工心肺の機械を装着する際、脚の付け根や首の血管から管を挿入するため、それらの血管が傷ついたり、脚への血流が悪くなることがあります。
  • 重度の動脈硬化がある場合(血管内に動脈硬化のカスがたくさんついている状態)は、通常の手術よりも脳梗塞のリスクが高くなります。

これらの欠点を考慮すると、術前の状態が非常に悪い場合や、脚の血管が非常に細い場合、重度の動脈硬化がある場合は、MICSアプローチでの手術が不向きとなります。(田端)

費用・入院期間・術後経過

費用

通常(胸骨正中切開)の僧帽弁手術と手術の費用は変わりません。ただし、入院日数が短い分は負担が軽くなります。

入院期間

順調に経過すれば術後4~5日で退院となります。多くの患者さんが1週間以内に退院しますが、経過によってはそれより長くなることもあります。

MICSアプローチには早期回復などのメリットがありますが、通常の手術に比べて長期的な予後(長生きできるかどうか)がより良いということはありません。つまり、MICSアプローチで手術をしたほうが胸骨正中切開で手術をするより長生きできるというわけではないのです。最も大事なことは、確実な僧帽弁形成術を行い、逆流をしっかり止めることです。
MICSアプローチにはメリットだけでなくデメリットもあるので、これを選択するかどうかは、MICSアプローチと僧帽弁形成術の経験が豊富な心臓外科医とよく相談して決めましょう。(田端)