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インタビュー

進行大腸がんの集学的治療(1)現状と問題点

進行大腸がんの集学的治療(1)現状と問題点
大田 貢由 先生

横浜市立みなと赤十字病院 大腸外科 部長代理

大田 貢由 先生

がんを手術だけで治すのではなく、抗がん剤による化学療法や放射線治療を組み合わせる集学的治療が拡がる中、進行大腸がんの集学的治療に対する考え方はどのように変わってきたのでしょうか。欧米における放射線化学療法の考え方や日本における現状と課題について、大学附属市民総合医療センター・消化器病センターの大田貢由先生にお話をうかがいました。

集学的治療とは、がんを外科だけで治すのではなく、放射線科や化学療法チームにも入ってもらって行なう治療のことですが、広い意味での集学的治療はそれだけにとどまるものではありません。たとえば神経科の医師にメンタルヘルスのサポートをしてもらう、あるいは緩和ケアのチームにも入ってもらい、進行がんであれば疼痛コントロールをサポートしてもらうというような包括的なものを指しています。つまり、がんをひとつの診療科だけで扱うのではなく、いくつもの診療科から医師やスタッフが集まって、チームで治療することが集学的治療であるということになります。

日本では術後放射線治療というものは否定されて、おそらくもう行なっている施設はないと思われます。ですので、あるとしたら術前放射線化学療法ということになりますが、日本は施設によってその治療方針がさまざまです。

たとえばある有名な施設では術前化学放射線療法を勧められますし、私たちの横浜市立大学附属市民総合医療センターであれば手術単独か、臨床研究として行なっている術前化学療法をお勧めすることになります。また、他の施設に行けば手術単独で側方郭清すら行なわれないというところもあります。

私はこのことが日本のがん治療のひとつの問題点だと考えています。それぞれの治療について、治療成績が明らかになっていないからです。治療成績や効果が明らかになっていないうちから次々と臨床に導入されているという歴史的な経緯があるため、各施設で治療がまちまちであるという現状があります。

直腸がんの治療には、歴史的に入り組んだ複雑な背景がありました。関連記事「進行直腸がんの手術―リンパ節側方郭清」でお伝えしたように、日本で自律神経温存側方郭清が開発されたとき、すでに欧米では側方郭清がなくなった時期に重なって、その手技が欧米に広まっていないということもそのひとつです。また、今度ようやく自律神経温存側方郭清の治療成績自体を前向きにスタディした結果が出てくる予定ですが、これまではそういったものがないまま行なわれてきました。

欧米における放射線化学療法のエビデンス(科学的根拠)は、医学誌New England Journal of Medicineなどに代表される、非常に権威のあるものを数多く積み重ねてきています。エビデンスのレベルから言えば、欧米の術前化学放射線療法は他を圧倒しています。ですから、そういったものを素直に受け入れて日本でも追随していこうとする施設もありますし、ある意味、混沌としているというのが現状です。

放射線療法については、日本の特殊性という事情もあります。まず放射線治療の設備がある病院が限られるため、仮に放射線治療が標準治療になった場合、放射線治療の設備がない病院は直腸がんの治療ができないのかという話になってしまいます。

欧米では一般の施設の医師が直腸がんなどの難しい手術を行なうということは非常にまれで、Cancer Centerなどの大規模な専門施設に患者さんを集めて、そこで集学的治療を行なうことが一般的です。ところが日本の場合は直腸がんの治療も一般の病院で行なうことが多く、そういった施設は物理的に放射線治療の導入が不可能ですから、必然的に手術だけで治療を行うことになります。そういった特殊性があるために、日本で放射線治療が広まらないということもあると考えられます。

日本の大腸癌治療ガイドラインは、現状では日本で出てきたエビデンスに基づいており、たとえば放射線治療はオプションとして扱われますし、側方郭清は標準治療とされています。しかし国際的なエビデンスレベルと比較すると、日本のガイドラインは必ずしもそういったエビデンスレベルに則っているとは言えません。日本の医療の特殊性や社会的事情などを加味した上で作成されているのが現状であると考えます。

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