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大動脈弁狭窄症の原因や症状とは?検査方法と手術治療について解説

大動脈弁狭窄症の原因や症状とは?検査方法と手術治療について解説
渡辺 弘之 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター 副センター長 循環器内科/ハートセンター長

渡辺 弘之 先生

田端 実 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター 心臓血管外科部長、虎の門病院 循環器センター外科特任部長

田端 実 先生

小船井 光太郎 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター 循環器内科部長

小船井 光太郎 先生

目次
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心臓は私たちの全身に血液を循環させるポンプの役割を果たしています。肺で酸素をたっぷり含んだ血液(動脈血)は左心房から左心室へ送られ、大動脈を通って全身へ送り出されます。そして全身に酸素を送り届けて戻って来た血液(静脈血)は、今度は右心房から右心室へ入り、肺動脈を通って肺へ送られます。心臓ではこの循環がひとときも休むことなく繰り返され、その回数は1日におよそ10万回にもなります。

 

いったん送り出された血液の逆流を防ぐため、心臓には4つの弁があります。左心室の入り口の弁を僧帽弁(そうぼうべん)、左心室の出口の弁を大動脈弁(だいどうみゃくべん)といいます。そして右心室の入り口の弁を三尖弁(さんせんべん)、右心室の出口の弁が肺動脈弁(はいどうみゃくべん)です。

大動脈弁は3つの弁尖(べんせん)が合わさった構造になっています。それぞれの弁尖は半月型の薄い膜であり、カンガルーの袋のような形で左心室の出口についています。3つの弁尖には右冠尖(うかんせん)・左冠尖(さかんせん)、無冠尖(むかんせん)という名前がついています。右冠尖の近くからは右冠動脈が出ており、左冠尖の近くからは左冠動脈が出ている一方、無冠尖の近くには冠動脈がありません。また、なかには生まれつき弁尖が2枚(二尖弁:にせんべん)や1枚(一尖弁:いっせんべん)の人もいます。

何らかの理由で心臓にある弁のはたらきが悪くなり、その機能が十分果たせなくなる病気を弁膜症(べんまくしょう)といいます。弁の開きが悪くなり血液が十分に流れなくなることを狭窄(きょうさく)といい、弁がうまく閉じないために血液が逆方向に戻ってしまうことを逆流(ぎゃくりゅう)といいます。

狭窄や逆流は心臓にある4つの弁のうち、大動脈弁と僧帽弁に多くみられます。大動脈弁が狭窄している病気を大動脈弁狭窄症(だいどうみゃくべんきょうさくしょう)といい、逆流が起きる病気を大動脈弁逆流症(だいどうみゃくべんぎゃくりゅうしょう)あるいは閉鎖不全症(へいさふぜんしょう)といいます。

 

大動脈弁狭窄症の原因は先天性と後天性の2つに大きく分かれます。かつては後天性の原因としてリウマチ熱の後遺症によるものが多くみられましたが、現在は高齢化にともなう肥厚・硬化や石灰化によるものが増えています。

内閣府の「平成27年版高齢社会白書」によれば、日本の65歳以上の人口はおよそ3,300万人となっています。日本における大動脈弁狭窄症の罹患率は65歳以上で2~3%といわれ、潜在患者数は65万人~100万人と推定されます。弁膜症の中でもっともよくみられるのがこの大動脈弁狭窄症です。

大動脈弁が狭窄すると、左心室は狭窄に打ち勝って血液を絞り出すようになり、左心室の壁が分厚くなります(心肥大)。心肥大が起こると心臓が広がりにくくなり、全身の隅々まで血流が届きにくくなります。心肥大は正常な心臓を、いわば“窮屈な心臓”に変えてしまいます。窮屈な心臓への変化は年余にわたって進行し、運動・労作時の正常な反応が損なわれて、さまざまな症状や心不全の原因になります。特に重症の大動脈弁狭窄症で息切れなどの症状が出始めると、突然死のリスクが上がることが知られています。

 

大動脈弁狭窄症は、多くの場合、症状がゆっくり進むという特徴があります。また、高齢者は活動性が低下するため、労作時の症状がわかりにくいという特徴もあります。そのため長い間症状を感じることがなく、症状に気づかない間にも狭窄が進行していることがあります。代表的な症状は以下です。

・疲れやすい、動きが緩慢になる

・労作時の息切れ(安静時には症状がないが、階段を上がったり、坂道を登ったりするなどの日常生活の動作や軽い運動で、息切れがしたり、息苦しくなったりする状態)

・失神(気を失うこと)、ふらつき

・狭心痛(きょうしんつう:歩行時などに胸に重しをのせられたような圧迫感を感じる症状)

・夜間発作性呼吸困難(就眠してしばらくすると息苦しくなる状態)

・起坐呼吸(きざこきゅう:横になると息苦しく、起きて座ると症状が軽くなる、またはなくなる状態)

大動脈弁狭窄症では、最近疲れやすくなった、ご家族が見ていて何となく歩くスピードが落ちた、という症状で見つかることがあります。いつの間にか活動性が低下してしまう高齢者では特に気をつけなければなりません。家事をしない、散歩にも行かないといった座っているだけの生活では、かなり病状が悪化してから初めて病気が明らかになる場合も少なくありません。医学的に評価すると、これらはNYHA心機能分類(「大動脈弁狭窄症の検査」の項を参照)のIII度ないしIV度にあてはまり、中等症から重症の心不全症状と診断されます。

「動悸や息切れがあったら気をつけましょう」といっても、ご本人が動悸や息切れがどのようなことかわかっておらず、日常生活を送られているということがしばしばあります。「動悸って何ですか?」と外来で尋ねられることもありますし、運動負荷テストで明らかな息切れ症状があり、「今のその状態が息切れなんですよ」と説明されて、初めて気付く方は少なくありません。

我々医師の立場からすると、とにかく早く病気に気づいてほしいと思います。普段の生活のなかで、下記のようなことが見受けられた場合、心臓病のサイン(兆候)である可能性があります。かかりつけの医師にご相談ください。

・歩くスピードが落ちる

・物事に興味・好奇心を失う

・食欲がなくなる など

 

大動脈弁狭窄症とは?

エコー画像でみた大動脈弁狭窄症(画像提供:渡辺 弘之先生)

 

大動脈弁狭窄症の容態を把握するため、まず行われることは自覚症状を明らかにするための問診です。問診では自覚症状(動悸[どうき]・息切れ・疲れ・胸痛など)をご本人がどれくらい感じているか確認します。

心機能の状態については、New York Heart Association(ニューヨーク心臓協会)が定めたことから、その頭文字をとってNYHA(エヌ・ワイ・エイチ・エイ)心機能分類と呼ばれる指標に基づいて、4段階で分類します。

●I度(無症候性)

心疾患はあるが活動に制限はない。歩行など日常の身体活動で症状が現れることはないが、日常的な身体活動以上に全力で走ったりすると著しい疲労・動悸・呼吸困難・狭心痛などの症状が現れる。

●II度(軽症)

身体活動の制限は軽度であり、安静時には症状がない。坂道や階段を上るなど日常の身体活動で疲労・動悸・呼吸困難・狭心痛などの症状が現れる。

●III度(中等症~重症)

身体活動の制限が高度であるが、安静時には症状がない。家庭内のトイレ歩行など、日常の身体活動のなかでも軽い労作で疲労・動悸・呼吸困難・狭心痛などの症状が現れる。

●IV度(難治性)

心疾患のためにあらゆる身体活動が制限される。安静時にも、椅子に座ったり臥床*(がしょう)しているだけでも心不全症状や狭心痛がある。

*臥床:床についてる状態のこと

(画像提供:渡辺 弘之先生)

次に治療方針を決定するためには胸の音を聴く聴診、採血などの一般的な検査を行います。また、さまざまな画像検査も行います。

・血液検査:栄養状態・腎機能・肝機能・貧血の状態などを血液で調べます。

胸部X線検査:肺鬱血(はいうっけつ)や胸水(きょうすい)、肺の病変を調べます。

・心電図検査:不整脈の有無や心臓の肥大、心筋梗塞の既往などがわかります。

・経胸壁心エコー図:最初の段階で大切な検査です。超音波を使って、弁の狭窄や逆流の原因を調べ、心機能を含めて定量的に評価します。臨床検査技師や医師が、患者さんの胸に小さい装置をあてて、胸の中にある心臓を画像化し、評価します。

・経食道心エコー図検査:特殊な心エコー図検査のひとつです。胃カメラのような装置を飲み込み、食道から心臓を観察することで、明瞭な画像で詳細な診断が可能です。経胸壁心エコー図検査では十分に観察出来ない場合や、より正確な治療を目指す場合に行われています。検査室だけでなく、手術室の中でも使うことができます。

・負荷心エコー検査:運動の前後で心エコー図検査を行い、症状を客観的に評価することで隠れた異常を検出します。検査時運動の強さは病気の状態などによって異なるため、症例ごとに選択されます。手を強く握るだけの軽い運動から、平地歩行、トレッドミル負荷、薬物負荷(ドブタミンという強心剤を少量用いることで、心筋収縮力を高めて心臓に負荷をかける方法)などがあります。

・造影CT検査:大動脈・大動脈弁複合体の石灰化の分布や大動脈の蛇行を評価します。弁膜症の診断だけでなく、治療にともなうリスクを診断するために、最近重要性が増している検査です。造影剤と、新しく登場したCT技術を用いた高精細な画像が特徴です。

・その他:心臓を養っている冠動脈の病気をカテーテルで調べる冠動脈造影検査、脳血管障害を調べる脳MRI検査などがあります。

エコーで確認している

大動脈弁狭窄症の診断を行ううえでは、多くの場合、聴診による心音などの胸の音が大きな助けになります。また胸や首の視診と触診によって得られる所見も同じように診断につながります。診察を受けるときには積極的に身体診察を受けましょう。聴診器をあてることで得られる心音に代表される「身体所見」は長い歴史を持つ診断の手掛かりで、総合診断にはとても重要です。

特に高齢者では、「症状」だけで治療を決めてはいけません。軽症で症状がないときを「無症候性」といいますが、ご高齢になって活動性が低下していると、本来出てもおかしくない症状が覆い隠されて潜在化する場合があります。これも「無症候性」といえますが、中には症状を自覚できないだけで、実は重度の弁膜症を抱えているという場合も存在します。我々はそのような方の病気を発見するために、運動している状態など一定の負荷をかけて検査をする「負荷心エコー検査」を積極的に行っています。

弁膜症の重症度診断や治療方針を、単一の指標だけで決定することはできません。さまざまな検査を組み合わせて、治療の必要性・妥当性を十分に検討する必要があります。症状・診察・検査の結果を組み合わせて総合的に重症度を診断することが求められています。

心臓の画像診断には、心臓に特化した高い技術を持つ技師が必要です。私達は技術を維持し向上させるために、日々の症例から得られる手術所見やその他の画像検査結果から振り返ることを鉄則としています。さらに、東京ベイ・浦安市川医療センターの循環器内科・心臓血管外科では、多職種が参加するエコー検討会、カテーテル検討会と手術検討会を通じて、常に総合的診断に努めています。

 

 

手術写真

重症の大動脈弁狭窄症は命にかかわる病気です。根治するためには、悪くなった弁を人工弁に置き換える手術を行う必要があります。これを大動脈弁置換術(だいどうみゃくべんちかんじゅつ)といいます。大動脈弁狭窄症が重症化すると弁が石灰化して硬くなるため、その部分をきれいに取り除くことが重要です。手術は人工心肺を使って心臓を止めた状態で行います。通常は胸骨を切開して行いますが、胸骨を一部切開する方法や肋骨の間から小さく切開して行う方法もあります。手術時間は2~3時間です。

手術のメリットとしては、下記のような点が挙げられます。

・他の病気(狭心症や大動脈弁以外の弁膜症)なども同時に治療することができる

・固くなった大動脈弁でも取り除いて人工弁を植え込むことで治療ができる

・人工弁の長期耐久性がすでに知られている など

 

大動脈弁狭窄症の場合、手術は胸骨をすべて切開して行うのが一般的ですが、東京ベイ・浦安市川医療センターでは、胸骨を全く切らないあるいは一部のみ切る(MICS:ミックス)アプローチを積極的に行っています。

手術に用いられる人工弁の種類には生体弁と機械弁の2つがあります。生体弁はウシやブタの生体組織から作られます。生体組織からつくられた弁なので、血栓(血の塊)ができるリスクを抑えることができます。耐久性は製品により10~20年程度とされています。機械弁はカーボンでできており、半永久的に使用できますが、生体弁に比べると血栓がつきやすいため、手術後は抗凝固薬という血を固まりにくくする薬を服用し続ける必要があります。

 

手術写真

TAVIはTranscatheter Aortic Valve Implantationの略で、日本語では「経カテーテル的大動脈弁植え込み術」といいます。従来の開胸術による大動脈弁置換術が困難な患者さんに対する新たな治療として注目されています。ご高齢で体力が低下しているなど、いわゆる虚弱と呼ばれる状態の方をはじめ、弁が高度に石灰化している、心臓バイパス術を受けている、肺の機能が悪いなど、開胸での手術を行うにはリスクが高い患者さんのための治療です。大動脈弁置換術では心臓を止めて悪くなった弁を人工弁に置き換えますが、TAVI(タビ)はカテーテルを用いて悪くなった大動脈弁の内側に人工弁を留置するため、患者さんの体の負担が少ない低侵襲な治療です。

2002年にフランスでAlain Cribier医師が初めて臨床応用に成功し、世界では欧米を中心に2016年12月現在で25万例以上が行われています。日本では2013年10月からに健康保険の適応となり、2016年時点で治療数は5,000例を超えています。

東京ベイ・浦安市川医療センターはTAVIの施設認定を受けたのが2015年12月と比較的最近ですが(2012年に開設された病院であり新設から認定条件を満たすまで3年はかかるため)、2010年に行われた日本で最初のTAVI治験からTAVIを行っているスタッフや海外でのTAVI経験を持つスタッフが複数おり、日々よりよい治療の提供に向けて精力的に取り組んでいます。

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