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大動脈弁狭窄症の手術において大切なこと

大動脈弁狭窄症の手術において大切なこと
渡辺 弘之 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター 副センター長 循環器内科/ハートセンター長

渡辺 弘之 先生

田端 実 先生

虎の門病院 循環器センター外科 特任部長、東京ベイ・浦安市川医療センター 心臓血管外科 部長

田端 実 先生

小船井 光太郎 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター 循環器内科 部長

小船井 光太郎 先生

目次
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東京ベイ・浦安市川医療センターはハートチームだけでなく、各領域の専門医が集まったチーム構成

東京ベイ・浦安市川医療センターはハートチームだけではなく、より幅広い領域のスタッフが集まって心臓疾患の治療にあたっています。ハートチームだけでも、もちろん結束が固いのですが、そこに総合内科担当医が加わり、さらに各領域の専門的知識を持つ医師が関わることで、より厚みが増した医療の提供に努めています。

大動脈弁狭窄症の患者さんは腎臓病も患っていることがよくあります。ハートチームと腎臓内科チームはほぼ毎日術前・術後の患者さんの方針について話し合っています。

また、骨折した高齢の患者さんに重症の大動脈弁狭窄症が見つかった例があります。骨折と大動脈弁狭窄症のどちらも早く治療しなければならないという状況下で整形外科と我々ハートチームが一緒になって1人の患者さんの治療にあたり、実際にTAVIで弁を治してそのまま同じ手術室で整形外科の手術を行ったのです。高齢の患者さんは整形外科的な問題を抱えていることが多く、日頃から連携しています。

このような連携が、当センターではスムーズに行えていると考えています。

東京ベイ・浦安市川医療センターはハートチームだけでなく、各領域の専門医が集まったチーム構成

当センターには集中治療科があり、ICUには集中治療の専門知識・技術を持つ医師が24時間常駐しています。手術やTAVIを終えた医師が術後患者さんを夜通し診て、また次の日も働くというシステムではなく、集中治療科の医師が心臓血管外科の担当医や循環器内科の担当医と密接に連携しながらICUの患者さんを診療します。

集中治療科の医師は重症患者さんの急性期治療の専門知識・技術を持つ医師です。当センターで術後に合併症が起きてもすぐに対応できるのは、集中治療医やナースがとても細やかに術後患者さんを診ているからです。

チームの連携には、メンバー全員が最高水準の医療を提供したいという理念を共有していることが重要です。そのうえで、理念実現のためには対立をいとわず、その対立を建設的に解決していくことが必要だと思います。互いを信頼、尊敬して、普段からコミュニケーションを取ることで、何でも言いあえる環境が生まれ、問題解決や質の向上がスムーズになります。東京ベイ・浦安市川医療センターのハートチームはそのようにつくられ、さらにチームとして進化を続けていきたいと考えています。

当センターでは、手術に対するリスクが高くない患者さんであれば胸骨を切らずに小切開手術で大動脈弁置換を行い、最短術後4~5日での自宅退院を実現しています(2016年11月時点)。透析患者さんやこれまで何度も心臓手術を受けた患者さん、大動脈弁狭窄症以外の心臓疾患を併発した患者さん、感染症を伴う患者さん、脳梗塞脳出血を伴っている患者さんなども、TAVIが適応とならない場合はこの小切開手術の実施対象としています。

このような複雑な病態を持つ患者さんの手術には、外科担当医の技術に加えてチームの総合力が欠かせません。そして、クオリティの高い手術が行える環境でこそ患者さんにとってよりよい選択ができると考えています。

TAVIであれ手術であれ、治療を受けた後に薬の服用を継続していただくことや定期的に検査を受けていただくことはとても大切です。当センターでは、その部分に対して責任を持って診療を継続しています。

これは患者さんを紹介される、あるいは逆紹介するという流れではなくて、主治医が2人になるという意味で“2人主治医制”と呼んでいます。私たちも主治医であり、ご紹介元の先生(かかりつけ医)も主治医であるという形をとり、情報を共有しながら一緒に進んでいくことを目指しています。これにはセーフティ・ネットワークを広げ、厚みを増すという狙いがあります。

当センターには、千葉や東京に住んでいらっしゃる方が、離れた郷里にお住まいのご両親を呼び寄せ、当院で治療のうえまた郷里に帰してあげたいというニーズもあります。退院後は、地元の信頼できる医師に診察や処方をしていただきながら、可能であれば年に1回か2回はこちらに来ていただき、私たちが診察や心エコー検査等を行っています。その情報を地元の医師に詳しく伝えて、日常の診療に生かしていただくという形です。

東京ハートラボの「クロスラーニング」の取り組み

私たちは院内だけでなく院外でも学べる場を求めて、手術やカテーテル、心エコーの勉強会なども行っています。特に、お互いの専門分野のことを知っておくことが大事なので、“東京ハートラボ”という会ではクロスラーニングといって、外科の手術を内科を担当する医師が学んだり、外科の担当医師にエコーのノウハウを伝えたりするような取り組みを行っています。

2006年から、これまでの約10年間で延べ3,000名ほどの方が参加しています。学会をベースにした活動とは異なる形で仲間づくりや交流を継続的に行えるような場となっています。 学会では細分化してその中で最先端を追求することに真価があるのですが、それとは別に領域を超えてクロスしながらお互いを知ることによって、より価値を高められるのではないかと考えています。
 

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虎の門病院 循環器センター外科 特任部長、東京ベイ・浦安市川医療センター 心臓血管外科 部長

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