狭心症の治療「心臓カテーテル治療（PCI）」について

労作性狭心症には記事3『狭心症（労作性狭心症）の検査と治療－継続的な治療薬の服用が必要となる』で述べた薬物療法のほか、狭窄部分を内側から広げ補強するステントを用いた「心臓カテーテル治療(PCI)」や、狭窄部分に別の部位の血管を移植する「心臓バイパス手術」によって治療されることもしばしばあります。心臓カテーテル治療や心臓バイパス治療はそれぞれ治療方法や適応、メリット・デメリットが大きく異なるため、患者さんに合わせて検討されています。

今回は総合東京病院副院長兼心血管インターベンション治療センター長の村松先生に心臓カテーテル治療と心臓バイパス手術についてお話しいただきました。

心臓カテーテル治療(PCI)とは？

心臓カテーテル治療とはカテーテルという細い管を血管内に入れ、冠動脈の狭窄部分を内側から広げる治療方法です。心臓カテーテル治療にはいくつかの種類がありますが、総称してPCIと呼ばれています。

心臓カテーテル治療は1977年に生まれ、今日までに大きな発展をしてまいりました。まずは、その歴史についてお話しします。

心臓カテーテル治療(PCI)の歴史

従来のカテーテル治療(PTCA)とは

以前のカテーテル治療はカテーテルを心臓まで進め、狭窄部分を内側からバルーンをふくらませることによって押し広げる「PTCA」という手法で行われていました。

PTCAは1977年、スイスのグルンチッヒ先生が初めて行なった治療方法です。血管の内側からバルーンをふくらませて狭窄を押し広げることで、まるで「雪を足で踏み固めるように」血管内に溜まった錆びである粥腫(じゅくしゅ)を潰し、血管を広げるというコンセプトで行われました。

一見理想的な治療方法のように思われますが、PTCAには2つのデメリットがありました。

<PTCAのデメリット>

• 再狭窄のリスクが高い
• 血栓ができやすくなり、直後に心筋梗塞が起きる

まず、PTCAは再狭窄の確率が高く、およそ40%の方が同じ場所に再び狭窄を引き起こしてしまいます。なぜなら粥腫には柔らかいものから、カルシウムの沈着によって石灰化し硬くなってしまったものまであり、特に硬くなった粥種を無理に押し広げた際は血管の壁そのものが傷んでしまうからです。内側からバルーンで無理に押し広げられた血管は壁がひび割れ、それを再生するために「かさぶた」のように細胞が盛り上がってきてしまいます。そしてかさぶたが治るのと同時に、押し広げた狭窄も元に戻ってしまうのです。これを「再狭窄」といいます。

また、血管の壁にひび割れが生じると出血が生じ、その部分の血管内に血栓ができやすくなってしまいます。そのため以前はPTCAの治療直後に心筋梗塞を起こしてしまうケースを懸念し、この治療は必ずバイパス手術がすぐにできるよう外科医のスタンバイができる状況で行われていました。

ステントを使った心臓カテーテル治療の登場

1980年代後半、「ステント」という器具が登場したことにより再狭窄のリスクが20%ほどにまで削減されました。ステントとは網状の金属の筒で、血管を補強するために使われるパイプのようなものです。ステントは縮んだ状態でカテーテルを使って冠動脈まで運ばれ、バルーンで広げた狭窄部分で筒の径を広げ、留置することによって狭窄を抑えます。この技術の登場によって、ひとまずカテーテル治療は以前のように治療時に外科医がスタンバイしなければならないような危険度の高い治療ではなくなってきました。

しかしそれでも20%の確率で再狭窄が起こってしまいます。その理由はステントの網目から再生しようと盛り上がった細胞が侵食してしまうからです。

ステントとは？

ステントは金属でできた網状の筒です。ステントという名前は、19世紀にこの器具を発明した医師、チャールズ・ステント先生に由来しています。心臓カテーテル用のステントですと冠動脈の太さや狭窄の範囲に合わせ、径は2mm〜5mmまで0.25mmおきに、長さは8mm〜40mmまで5mmおきにラインナップがあります。狭窄部分に到達するまでは小さく縮まった状態で血管を進んでいくため、血管を傷つけずに狭窄しているところまで運ぶことができます。

画像：実際のステント(広げた様子)

再狭窄を抑制する「薬剤溶出型ステント」の登場

2000年代に入ると再狭窄を抑制する薬剤を塗ったステントが登場し、再狭窄の確率が5％にまで減少しました。このステントは「薬剤溶出型ステント」と呼ばれ、現在日本で行われている心臓カテーテル治療のほとんどに使用されています。

薬剤溶出型ステントが再狭窄を引き起こしにくい理由はステントに免疫抑制剤を塗っているからです。免疫抑制剤により細胞の新生サイクルを止めてしまうことによって、狭窄部分を広げた際に生じる細胞の強い反応を抑え、かさぶたのような盛り上がりができないようにします。

しかし、薬剤溶出型ステントにもデメリットはあります。それはこのステント自体の価格が高価であることです。薬剤溶出型ステントは日本円に換算すると1本30万円ほどと非常に高価で、さらに複数本同時に入れる方も多いため、患者さんの金銭的負担が大きくなりがちです。

幸い、薬剤溶出型ステントは日本では2004年より保険適用として認められ、国の補助を受け多少安価に治療を受けられます。しかし、国民皆保険制度のない海外では、未だに費用が高価で、この治療を受けたくても受けられないというケースもみられています。

心臓カテーテル治療(PCI)の治療方法

心臓カテーテル治療では、まず手首の動脈に局所麻酔をかけ、橈骨動脈(とうこつどうみゃく)からカテーテルを冠動脈まで進めていきます。病変が複雑で太いカテーテルを必要とするような患者さんに対しては、より太いカテーテルを挿入できる鼠蹊部(そけいぶ)からカテーテルを入れることもあります。針を刺す部位には局所麻酔がかかっており、血管内は痛みを感じる感覚がないため、治療中に患者さんが痛みを感じることはありません。

カテーテルが心臓の入り口である冠状動脈まで到達したら、まずはガイディングカテーテルを血管に固定します。次にカテーテルの先端に付いているガイドワイヤーを冠動脈内に進めていきます。

ガイドワイヤーの挿入後に、外から空気を入れ膨らますことのできるバルーンや、狭窄部分を補強するステントをガイドワイヤーに沿わせて挿入します。ガイドワイヤーが冠動脈の狭窄部分までたどり着くと、次はバルーンカテーテルのバルーンを膨らまし、狭窄部分を内側から広げていきます。そして、広げた部分にステントを留置し、ガイドワイヤー、カテーテルを抜けば治療は完了です。

一度の治療で複数のステントを入れるケースが多く、一回の手術で平均して1.3〜1.4本のステントを留置します。長いステントを使用して広範囲の血管をカバーする場合がほとんどです。

治療後特に気をつけることは？

6～12か月の抗血小板剤の服用

心臓カテーテル治療をした後は、抗血小板剤の服用が必須です。これは留置したステントに対し、血液が過剰に反応を起こして血栓を作ってしまうステント血栓症を起こす危険性があるためです。そこで抗血小板剤を服用することで血液をサラサラにし、血栓ができてしまうことを防止します。

しかし、抗血小板剤は血小板のはたらきを弱めてしまうため、服用している間、他の原因で出血しても止血が難しくなってしまいます。そのため、服用中に胃潰瘍など別の疾患に罹患して吐血してしまったり、緊急の手術が必要になったりすると、薬の服用を中止しなければならなくなるため、その期間のステント血栓症のリスクが高まってしまいます。

抗血小板剤の服用期間については時代を追うごとに短くなっています。以前は最低でも心臓カテーテル治療後1年は服用するようにいわれていました。しかし現在は3〜6か月程度の服用でもよいのではないかという報告もされてきています。総合東京病院でも患者さんによって多少前後はしますが、基本的には6～12か月の服用を指導しています。

脱水を防ぎ、正しい生活習慣を

心臓カテーテル治療後は脱水症状を起こさないよう、水分をこまめに取ることを心がけましょう。また、治療後も動脈硬化がある限りはまた別の部位が狭心症を引き起こす可能性がありますので、血圧を上げないよう塩分・コレステロールを控え、健康的な生活習慣を心がけることが大切です。

心臓カテーテル治療(PCI)の治療期間と入院期間

治療時間自体は短いが、大事をとって1日入院

心臓カテーテル治療は治療そのものにかかる時間は平均して30分〜1時間ほどと大変短いのが特徴です。狭窄の箇所が多く、ステントの数が多いなど難しい治療でもおおよそ2〜3時間で完了します。

しかし、総合東京病院では大事をとって術後1日は入院するように勧めています。なぜなら心臓のカテーテル治療では動脈からカテーテルを入れるので、万一止血がうまく行えないと、大出血を招く危険性があるからです。そのため、術後1日は入院して安静に過ごしていただき、翌日医師が止血を確認できてから退院という流れをとっています。

心臓カテーテル治療(PCI)の適応は？ガイドラインに基づく判断

狭心症の患者さんのなかでも下記のような方の場合、心臓カテーテル治療の適応がなく、のちに述べる狭心症の外科的治療である「心臓バイパス手術」の適応となる方もいます。

<心臓のカテーテル治療が適応でないケース>

• 左主幹部に狭窄がある方
• 狭窄が非常に多い方
• 弁膜症を合併している方

左主幹部に狭窄がある方

左主幹部とは、左冠動脈の根元部分のことを指し、そこから左回旋枝と左前下行枝に分岐しています。左主幹部は冠動脈の2本の血管がちょうど別れる部分であるため、一度その血流が遮断されてしまうと心臓の動きが悪くなり、ときには心臓が停止してしまうこともあります。そのため左主幹部の狭窄を治療する際はガイドライン上でもバイパス手術が推奨されています。

狭窄が非常に多い方

高齢の方などで日常生活の運動量が少ないと、発作が起きず狭窄に気づかぬまま長時間が経過し、気がつけば冠動脈の狭窄の数が10〜20か所と非常に多くなってしまう方もいらっしゃいます。このような方に心臓カテーテル治療を行おうとするとステントも10本、20本と必要になるため、なかには冠動脈がすべてステントで覆われてしまうような患者さんもいます。

そのため、あまりに狭窄の箇所が多い方にはバイパス手術を進めることもあります。しかしここまで狭窄が進み、お年も召している方ですと、バイパス手術も難しいと判断される場合がありますので、内科医、外科医が相談し、その方にあった治療方法を模索します。

弁膜症を合併している方

弁膜症とは心臓の弁に障害が起き、本来の役割を果たせなくなっている状態を指します。これを治療するためには外科手術が必要です。そのため、狭心症と併せて弁膜症を罹患している患者さんには、最初からカテーテル治療ではなく、バイパス手術と弁膜症の手術を同時に行うこともしばしばあります。

心臓カテーテル治療(PCI)のメリット・デメリット

メリットは低侵襲

心臓カテーテル検査のメリットといえば何といっても低侵襲であることです。治療中の痛みもほとんどなく、回復が早いため、治療後1～２日で退院することができ、その分早期の社会復帰が可能です。

デメリットは局所療法のため再発の可能性があること

心臓カテーテル治療のデメリットは、ステントを入れた箇所の狭窄が治るだけで、冠動脈の血管全域の状態が改善されるわけではないため、治療をしても別の部位に狭窄が再度起こってしまうことはありえるというところです。

冠動脈は3本合わせると比較的長い血管である一方、ステントが一本で補強できる血管の長さは15〜25mm程度ですから、治療をしても動脈硬化の状態を改善しない限りステントのない部分に狭窄が起こってしまう可能性はあります。

心臓カテーテル治療(PCI)の合併症とは

確率は低いが合併症を引き起こすことも

心臓カテーテル治療(PCI)は、動脈硬化のかなり強いご高齢者や、石灰化の激しい血管をお持ちの患者さんの場合、困難を極め、危険や技術のある医師でも難しい治療となることがあります。このような患者さんに対する治療の場合、1%未満というわずかな確率ではありますが、血管に穴が空いてしまったり、ステントが詰まってしまったりするような命に関わる合併症が起こることもあります。

心臓カテーテル治療は今や多くの医療機関で行われる治療となりましたが、施術を考える際には経験を積んだ医師の監修がある医療機関で受けることが望ましいでしょう。

心臓バイパス手術とは？

バイパス手術とは、血管を移植する外科的治療です。冠動脈の場合、脚の静脈や内胸動脈を切り取り、冠動脈に移植します。

心臓バイパス手術のメリット・デメリット

メリットは再発がないこと

心臓のバイパス手術のメリットは、再発がほとんど起こらないということです。バイパス手術の場合、血管そのものを取り替えてしまうため、健康な血管が冠動脈部分に留置され、再発のリスクがほとんどありません。

また術後に抗血小板剤を服用する必要がないということも1つのメリットといえるでしょう。

デメリットは侵襲が大きく、特殊な手術であること

心臓のバイパス手術のデメリットは侵襲が大きく、回復までに時間がかかることです。心臓のバイパス手術は開胸手術となりますので、施術時には肋骨を開いて行う大きな手術となります。

また開胸手術は術後の痛みが強いことでも知られています。退院までにかかる期間も3週間～1か月程度と長く、社会復帰までにやや時間がかかります。

さらに、直径2mm程度の細い血管を切り取り、縫合するため、手術には熟練した技術が必要です。そのため心臓のバイパス手術を安全に行える外科医の数は日本全国をみても限られています。

心臓カテーテル治療(PCI)とバイパス手術、行われる割合は？

できる限りカテーテルで治療を行う

カテーテル治療とバイパス手術の比率は各施設によっても異なりますが、総合東京病院の場合は10:1程度でカテーテル治療のほうが多く行われています。

狭心症の治療は時間との勝負-総合東京病院の取り組み

狭心症に限らず、病院選びは患者さんにとって頭を悩ませる難しい問題だと思います。私は病院選びにおいて最も大切なことは、信頼できる実力のあるよい医師が在籍しているかどうかだと思っています。

狭心症の治療はまさに時間との勝負です。後一歩で心筋梗塞になってしまいそうな不安定狭心症の方は、特に血管が詰まる前に早急な治療が必要です。

24時間循環器の医師がスタンバイ

まず、当院の大きな特徴として、24時間循環器医師がスタンバイしており、いつでも治療を受けられることが挙げられます。狭心症の発作や心筋梗塞は早急な治療が必要な場合も多いため、当院では深夜でも治療がすぐに受けられるよう、このような制度を取っています。

すぐに検査、すぐに治療できる環境

また当院では狭心症の早期発見、早期治療を目指し、診療したその日のうちにCT検査を行うことができます。さらにCT検査で治療の必要性を感じられる所見があった場合には、すぐにカテーテル治療を行うことが可能です。

また、カテーテル治療の場合にはCTで診断する医師と治療をする医師が同じであり、病態をきちんと理解した医師が治療します。

内科・外科の連携で適した治療方法を検討

当院では狭心症の患者さんに対し、まず内科医によって診断と細かい病状の検査を行い、外科手術の適応があれば外科医師に相談し最善の治療方法を検討しています。そのため、患者さんの病状に合わせて最も適した治療方法をご提案することが可能です。

繰り返しになりますが、狭心症の治療は時間との勝負という側面があります。治療の前に血管が詰まり、心筋梗塞になってしまうと突然死など命に関わる恐れもあります。そのため気になること、不安点があればぜひお早めの受診をお勧めします。

 

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