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肺がんのステージごとの治療について
肺がんでは、ステージに合わせた治療が行われます。ステージはI期〜Ⅳ期の4つに分類され、そのすべての段階で放射線治療が行われます。放射線治療というと、効果が少なく副作用が強い、というイメージを持た...
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肺がんのステージごとの治療について

公開日 2017 年 09 月 27 日 | 更新日 2018 年 09 月 21 日

肺がんのステージごとの治療について
西村 英輝 先生

神戸低侵襲がん医療センター 放射線治療科 部長

西村 英輝 先生

目次

肺がんでは、ステージに合わせた治療が行われます。ステージはI期〜Ⅳ期の4つに分類され、そのすべての段階で放射線治療が行われます。放射線治療というと、効果が少なく副作用が強い、というイメージを持たれている方も多いかもしれません。しかし、放射線治療は画像診断や治療の技術進歩に伴い、初期の根本治療から緩和治療まで幅広い範囲で有効的な治療となりました。

今回は、神戸低侵襲がん医療センターの放射線治療科の部長である西村英輝先生に、肺がんのステージごとの治療法や神戸低侵襲がん医療センターで使用している放射線治療装置についてお話をいただきました。

肺がんのステージ(病期)分類

肺がんと診断されたら、脳MRI検査やPET-CT検査などのあらゆる精密検査を行い、がんの大きさや転移の広がり方を確認します。それによってステージ(病期)の分類を行い、治療方針の決定を行います。

肺がんのステージは、以下のI期・II期(IIA ・IIB)・III期(IIIA・IIIB)・Ⅳ期の大きく4つに分類されます。

〈I期〉

IA:がんの大きさが3cm以下

IB:がんの大きさが3cm以上、5cm以下

〈II期〉

IIA:がんの大きさが5cm以下で肺門リンパ節へ転移あり

IIB:がんの大きさが5cm以上、7cm以下でリンパ節転移はなし

〈III期〉

IIIA:胸膜や胸壁、縦隔部等に広がっているがんと同じ側の肺門部のリンパ節に転移あり

IIIB:がんの大きさ、広がりに関係なく、がんと反対側の縦隔リンパ節、肺門リンパ節、鎖骨上リンパ節への転移あり

〈Ⅳ期〉

ⅣA:胸水や心臓の周囲に水が溜まっている。がんのある場所から離れた胸膜や反対側の肺に転移あり。肺から離れたほかの臓器(脳や肝臓、骨など)に単発の転移がある。

ⅣB:多発の遠隔転移あり。

ステージごとの肺がんの治療法と放射線治療の進歩

肺がんのステージが決定したら、次に治療方針を決定します。肺がんの治療には、手術・抗がん剤・放射線治療といった治療法があり、ステージによってはこれらの治療法を組み合わせて治療にあたります。放射線治療はI期からⅣ期までいろいろなステージで治療の選択となります。そして、近年装置の進歩により、放射線治療がとても重要な役割を果たしています。

I期–標準治療は手術、放射線治療にも手術と同等の効果が期待

日本肺癌学会の肺癌診療ガイドラインによると、I期肺がんに対する標準治療は手術とされています。しかし、以下のような患者さんは手術による治療が適応とならない場合があります。

  • 慢性閉塞性肺疾患(COPD)などによって呼吸機能がよくないとき
  • 高齢である
  • 過去に一度肺がんの手術をしていて、再度の手術が難しいとき
  • ご本人が手術を拒否したとき

 など

これらの条件に該当し、手術ができない場合には、放射線治療が選択されます。

放射線治療は、ガイドライン上ではあくまでも代替治療という位置付けでしかありませんが、近年の放射線治療の進歩で、手術と同等の治療効果が得られる、といった報告もあります。

本記事でも後ほど詳しく解説しますが、放射線による治療成績が向上した理由として「ピンポイント照射(定位照射)」の登場が挙げられます。ピンポイント照射とは、その名の通りピンポイントに病変部だけを狙って放射線を照射する治療法です。

放射線治療は、一度にどれだけ大量の放射線を照射できるかで治療効果が大きく変わってきます。従来の放射線治療では、がん病変だけを正確に狙うことが難しく、正常組織を傷つけてしまう恐れがありました。ですから、正常臓器に大きなダメージを与えないように一回の放射線量を少なくして、何十回かに分けて照射する方法が主流であり、現在のピンポイント照射のような高い確率で治癒を得られるような治療効果はあまり期待できませんでした。

しかし、ピンポイント照射では病変部だけに正確な照射ができるため、一度に大量の放射線を少ない回数で照射することができます。これにより、高い治療効果かつ副作用の少ない放射線治療が実現したのです。

(I期肺がんに対する放射線治療の詳細については記事3『初期肺がんには放射線治療が有効!治療法、治療期間、合併症について』で解説します)

II期–手術適応外の場合、リンパ節転移の有無で治療法が異なる

II期肺がんでは、肺門リンパ節に転移があるかないかが鍵となります。

標準治療は、転移のあるなしにかかわらず手術ですが、前項で挙げた、手術が適応にならない患者さんには、手術以外の治療が必要となります。

このとき、肺門リンパ節に転移がない場合には、I期と同じくピンポイント照射での放射線治療が有効です。I期肺がんよりもサイズの大きな肺がんとなりますので、1回に照射する放射線量を少なくして照射回数を増やすなどの工夫が必要になることがあります。

一方、肺門リンパ節に転移している場合には、肺の入り口である肺門に、一度に大量の放射線を当ててしまうと、気管支が詰まってしまい、無気肺(肺に空気が入らず、肺の一部が虚脱すること)となる恐れがあります。そのためピンポイント照射ではなく、従来の放射線治療のように、少ない量の放射線を何十回かに分けて当てることになります。

また、治療効果を高めるために放射線治療に加えて化学療法を行います。これは化学放射線療法とよばれ、「ケモラジ(ケモセラピー+ラジオセラピー)」と略されたりすることもあります。化学療法と放射線治療を組み合わせる治療法は、後述のIII期肺がんに対する治療と同様の治療です。

III期−放射線治療と化学療法を組み合わせた治療

III期肺がんでは、ほとんどの患者さんに縦隔リンパ節転移がみられます。この場合は、前述の放射線治療と化学療法を組み合わせた、ケモラジが行われます。縦隔リンパ節転移の範囲が狭ければ、ケモラジに加えて外科手術ができることもあります。

縦隔リンパ節転移がある場合はピンポイント照射による治療が難しく、無理に狭い範囲で放射線治療した場合は周辺から再発する可能性もあるので、ある程度広い範囲で治療を行う必要があります。転移したリンパ節に近接する正常組織(食道や脊髄)もある程度含めて治療をする必要があり、1回の放射線量を増やすことは困難です。そのため、ピンポイント照射のように1回に照射する放射線量はあまり多くせず、通常の放射線治療の線量を30回程度照射することが一般的です。また、肺門リンパ節転移のあるIII期肺がんと同様に、縦隔リンパ節転移がある場合は放射線治療単独での治療よりも抗がん剤と併用での治療を行った方が治る可能性が高いといわれています。

Ⅳ期−抗がん剤による化学療法を行う

Ⅳ期肺がんの治療は抗がん剤治療が主体となります。従来はシスプラチン等の抗がん剤を主体とし、複数の抗がん剤を使用する治療が主流でした。近年は分子標的治療薬とよばれる、がん細胞にだけ出現している特定の遺伝子を阻害することにより、がんの増殖を抑える薬剤が開発されてきました。これらの薬剤の出現により、IV期のがん患者さんでも長期間の生存が得られる方が増えてきました。特定の遺伝子に変異を持つがんが対象となるので、すべての肺がん患者さんに使用できる薬剤ではないのですが、EGFR遺伝子変異検査で陽性反応を示した患者さんに対しては、分子標的薬(イレッサ®、タルセバ®)などが有効です。また、ALKと呼ばれる遺伝子に変異がある患者さんにはザーコリ®という分子標的薬が有効です。

放射線治療は脳転移の治療や疼痛緩和にも有効

脳転移による麻痺症状は放射線治療で緩和される

また、Ⅳ期では脳転移による麻痺等の神経症状を発症する患者さんがいます。これに対し有効的な治療が、ピンポイント照射による放射線治療です。

脳転移は多発する傾向があり、従来は脳転移には全脳照射(脳の全体に放射線を当てること)が一般的でしたが、正常な脳にも照射されてしまうことで、認知機能障害や体力の低下が起こるという問題がありました。脳の転移はCTでは検出が難しく、どこにどれだけの脳転移が存在しているかの診断が難しかったのですが、近年はMRIの進歩に伴い正確な脳転移の診断ができるようになりました。MRIによる正確な診断ができるようになり、どこに何個の脳転移があるかを正確に把握できるようになりました。これにより、ピンポイント照射で転移のある部位のみを正確に照射することが可能となりました。ピンポイント照射を行うことで正常組織を傷つけずに、脳転移による症状を効果的に治療することができるようになってきました。

骨転移やリンパ節転移による疼痛も放射線治療で緩和できる

骨転移やリンパ節転移による痛みも放射線治療で緩和することが可能です。

骨転移では非常に強い痛みがあらわれることがあるので、骨以外には大きな転移がなくても、痛みで寝たきりの状態となっている場合があります。

また、放射線治療装置のない病院やホスピスで治療を受けられている患者さんも多く、そういった病院では院内に放射線治療装置がないために薬物療法による疼痛緩和が難しい患者さんがいても放射線治療施設に紹介することをためらわれるケースもあります。こういった場合は疼痛緩和のための医療用麻薬を投与して、なんとか都度痛みを和らげているという方法がとられていますが、十分な疼痛緩和が得られない場合もあります。

神戸低侵襲がん医療センターでは、ホスピスに入院されている患者さんも積極的に受け入れ、疼痛緩和のための放射線治療を行なっています。通院で治療に来るのが難しい患者さんには入院での放射線治療もおこなっています。

放射線治療を行うことで、麻薬では取りきれない痛みも緩和できる可能性があります。患者さんのQOL(生活の質)を維持するためにも多くの医師や患者さんに知っていただき、治療の選択肢として是非とも検討して頂きたい治療法です。

神戸低侵襲がん医療センターの放射線治療装置−サイバーナイフ

では、実際に神戸低侵襲がん医療センターで使用している放射線治療装置についてご紹介します。

サイバーナイフ

神戸低侵襲がん医療センターで使用しているサイバーナイフ

あらゆる方向からがんを狙う「ピンポイント照射(定位放射線治療)」

サイバーナイフは、ピンポイント照射(定位放射線治療)の専用装置で、高精度のロボットアームに小型の放射線治療装置が搭載されており、どんな方向からでも病変部に対して集中的に放射線を照射することが可能です。がん病変に対する線量集中性が非常に高く、短期間で高い治療効果が得られます。なおかつ周辺組織への被曝が最小限に抑えられるので、副作用の発現が少ない点も特徴です。

また、脳腫瘍に対してもガンマナイフ(脳腫瘍専用の定位放射線治療装置)と同じような治療効果が期待できます。ガンマナイフでは、下図のように頭部を固定するための金属フレームをつける必要があり、装着しているあいだは痛みを伴う場合があります。

一方、サイバーナイフは患者さんにプラスチックマスクを被せるだけで治療ができ、患者さんの身体的苦痛を抑えることができます。

ガンマナイフとサイバーナイフの固定方法

自動追尾機能で、呼吸移動のある臓器にも正確に照射

肺や肝臓などの呼吸によって動く臓器に対しても非常に精密な照射ができる点もサイバーナイフの特徴です。

肺がんや肝臓がんに放射線治療を行う前には、患者さんの呼吸波形をモニターしたものと、レントゲンで撮影した腫瘍の位置から、息を吸っているときと吐いているときで腫瘍がどう移動しているのかをコンピュータで計測します。

その計測をもとに治療計画を立て、サイバーナイフで常に腫瘍を追いかけて治療することができるので、確実性も信頼性も高い治療を行うことができます。従来の放射線治療では呼吸で腫瘍が動く範囲をすべて含めて治療をしていたので、正常組織が広い範囲で照射されてしまっていました。また、呼吸による腫瘍の移動は予測が難しく、正確に腫瘍の動きをとらえることができていないかった可能性もあります。サイバーナイフでは治療中も常に腫瘍の動きを正確に監視しながら治療しますので、呼吸のリズムが変わったり、浅くなったり深くなったりしても正確な腫瘍の追尾が可能となります。従来の放射線治療と比べて腫瘍へのより正確な照射を行いつつ、正常組織への被爆を少なくすることが可能と考えられます。

神戸低侵襲がん医療センターの放射線機器−トモセラピー

トモセラピー

キャプション神戸低侵襲がん医療センターで使用しているトモセラピー

 

主に前立腺がん・頭頸部がん・脳腫瘍に使用するIMRT専用機

マルチリーフコリメーター

トモセラピーはIMRT(強度変調放射線治療)の専用装置です。

IMRTでは、上図のようなマルチリーフコリメーターという金属が並んだ機械を用いることで、複雑な形をした臓器にもフィットした照射野を形成することができます。また、放射線を照射したい部分と照射したくない部分の放射線の強さを変えることも可能です。

たとえば前立腺がんを治療する際、前立腺の近くには直腸や膀胱、頭頸部がんに場合は脊髄や唾液腺などの重要な臓器があります。トモセラピーを使用することで、これらの正常臓器への照射を最小限にしつつ、がんの病変の形に合わせて十分量の放射線を照射することができるのです。

トゥルービーム

神戸低侵襲がん医療センターで使用しているトゥルービーム

ピンポイント照射もIMRTもできる!全身のがんに適応

トゥルービームは、サイバーナイフのピンポイント照射とトモセラピーのIMRTのどちらの機能も併せ持つ、とても汎用性の高い放射線装置です。また、トモセラピーは呼吸移動のある臓器には使用できませんが、トゥルービームはIMRTの機能を持ちながら、呼吸移動のある臓器に対して呼吸同期を用いた照射をすることもできます。

このような高い汎用性から、全身のどんながんにも使用できる放射線治療装置です。

 

放射線治療の歴史と現在

ここまで述べてきたように、現在は放射線治療だけで、がんを治すことができる時代になりました。最大の理由は、画像診断と治療技術の進歩により、がんがあるところにだけ正確な照射ができるようになったことです。

画像診断の方法が限られていた時代の放射線治療

1970年代は、CTもPETもなく、一般的な画像診断の方法はレントゲンでした。放射線治療もレントゲン写真をもとに行われていましたが、レントゲンではがんの細かい部分やリンパ節は確認できないため、がんの存在している部位に対して正確な照射をすることができませんでした。

反対に、がんのない部分にも照射をしていた可能性があり、正直とても大雑把な治療であったといえます。

1980年代になると、CTが登場しました。CT検査ではリンパ節の場所が正確にわかるようになり、リンパ節転移の病変にも放射線治療ができるようになりました。

しかし、造影剤を使用した精密なCT検査ではなかったため、5mm程度の小さなリンパ節転移は見逃されていた可能性がありました。

放射線治療の進歩で根治治療にも緩和治療にも有効な治療法に

このようなことから、未だに「放射線治療は効果が少ないわりに、副作用が多い」と思われている方も少なくないでしょう。

しかし2017年現在、造影CT、PET-CT、MRIなどの高精度な画像診断技術によって、がんの局在範囲をとても正確に捉えることができるようになりました。またサイバーナイフをはじめとした最新の放射線治療装置で、がんの部分にだけ放射線を照射することも可能です。

このような技術の進歩で、放射線治療は初期のがんに対する根治治療においても、進行がんに対する緩和治療においても有効な治療法になったと考えられます。

引き続き、記事3『初期肺がんには放射線治療が有効!治療法、治療期間、合併症について』では、初期肺がんにおける放射線治療の具体的な内容について解説します。

 

初期肺がんに対する放射線治療

初期肺がんに対する放射線治療

神戸低侵襲がん医療センター 放射線治療科 部長

西村 英輝 先生

肺がんは、転移をする前の初期段階で発見し、手術もしくは放射線治療を行うことで約7〜9割の患者さんは完治が可能です。では、初期肺がんに対する放射線治療は実際にどのように行うのでしょうか。本記事では、神戸低侵襲がん医療センターで行われている放射線治療の具体的な内容について、神戸低侵襲がん医療センターの放射線治療科部長である西村英輝先生にお話を伺いました。 初期肺がんは放射線治療で完治が期待...

この記事の目次

  • 初期肺がんは放射線治療で完治が期待できる時代に

  • 初期肺がんに対する放射線治療の方法や期間

  • 初期肺がん対する放射線治療の費用

放射線治療の流れ、放射線治療に適したがんとは?

放射線治療の流れ、放射線治療に適したがんとは?

東京女子医科大学放射線腫瘍学講座 教授・講座主任

唐澤 久美子 先生

放射線を照射することでがんを治療していく放射線治療は、がん細胞が正常な細胞よりも放射線に弱いという性質を利用して行う治療です。放射線治療は病状によってさまざまな種類の照射方法がありますが、主に行われているのがエックス線の外部照射です。 本記事では、どのような手順で外部照射による放射線治療が行われるのか、また放射線治療で起こる可能性のある副作用について東京女子医科大学 放射線腫瘍学講座 ...

この記事の目次

  • 放射線治療に適したがんとは

  • 外部照射の流れ

  • 放射線治療はチーム医療−放射線治療に関わるスタッフ

放射線治療による緩和治療の効果と放射線治療の副作用

放射線治療による緩和治療の効果と放射線治療の副作用

高邦会高木病院、高邦会福岡山王病院 放射線治療センタ-長

早渕 尚文 先生

放射線治療はがんを治す「根治的治療」だけでなく、痛みや麻痺、悪臭といった症状を制御するための「緩和治療」においても有効です。終末期医療というネガティブなイメージの強い緩和治療ですが、患者さんの肉体および精神的苦痛を和らげ、QOL(生活の質)を維持するために不可欠な治療です。放射線治療が有効な緩和治療にはどのようなものがあるのでしょうか。高邦会高木病院放射線治療センター長の早渕尚文先生にお話しいただきました。 放射線療法による緩和治療の効果 緩和治療というと疼痛の緩和などが一般的に知られていますが、放射線療法が有効な緩和治療は下記のように多岐にわたります。 骨転移による痛みや神経の麻痺の緩和 脳転移による麻痺や諸症状の緩和 腫瘍による出血や悪臭の除去 腫瘍による痛みや腫れのコントロール その他の症状緩和 がんが進行してリンパ節転移が巨大...

肺がんの放射線治療(西村 英輝 先生)の連載記事

医師となり2年目に千葉県の放射線医学総合研究所、重粒子医科学センターに勤務し、粒子線治療を通じて新しいがん治療の開発に関わったことが放射線治療医としての第一歩となった。国立がんセンター東病院においても粒子線治療や当時国内ではまだ広く普及していなかったIMRTという高精度放射線治療の立ち上げに関わり、がん専門病院でのチーム医療を学ぶ。神戸大学では放射線治療の基礎研究・培養細胞を用いた実験も行い、臨床・研究の両面から放射線治療の研究を行なった。

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