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乳がんの治療ー手術をする場合の選択肢について
乳がんの治療は、患者さんによってさまざまです。まず手術を行うのか、それとも薬物療法中心の治療を行っていくのか、その判断は患者さんの状態・がんの進行度・しこりの大きさ・転移の状況などさまざまな要因...
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乳がんの治療ー手術をする場合の選択肢について

公開日 2018 年 01 月 11 日 | 更新日 2018 年 01 月 11 日

乳がんの治療ー手術をする場合の選択肢について
花立 史香 先生

まつなみ健康増進クリニック 院長

花立 史香 先生

乳がんの治療は、患者さんによってさまざまです。まず手術を行うのか、それとも薬物療法中心の治療を行っていくのか、その判断は患者さんの状態・がんの進行度・しこりの大きさ・転移の状況などさまざまな要因から総合的に決めていく必要があります。

また「手術」という治療方法ひとつをとっても、がんの状態はどうなのか、術後どのような胸の形を望まれるのかによって、いくつかの選択肢が存在します。近年では、乳房を温存できる手術、シリコン製人工乳房で胸の形を取り戻す手術など、よりよい手術方法が登場してきており、乳がん手術の選択肢はさらに広がってきています。

 

「乳がんの治療・手術」はどのように決められていくのでしょうか。乳がん治療の適応と、一般的な手術方法について、社会医療法人 蘇西厚生会 まつなみ健康増進クリニック クリニック長の花立 史香先生にお話を伺いました。

乳がんの治療とは?

乳がんの治療選択肢

乳がんと診断された場合、乳がんの進行度や、患者さんの状態をみながら、下記のような治療法を検討していくことになります。

乳がんの治療選択

ステージ0では「手術」が治療の中心となる

ステージ0の乳がんは「非浸潤がん」とよばれます。非浸潤がんでは、がん細胞が乳腺のなかにとどまっているため、がん病変を摘出する外科療法(手術)が治療の主軸となります。

非浸潤がんの場合、適切な治療を行えば転移や再発をする可能性は低いため、多くの場合手術後の薬物療法は必要ありません。

それぞれがんの範囲によって、下記のような手術が検討されます。

 

腫瘍(がん)の範囲が小さいと考えられる場合

手術(乳房温存手術)

術後に放射線療法

 

腫瘍(がん)の範囲が広いと考えられる場合

手術(乳房切除)

原則として術後の治療はなし(必要に応じて薬物療法、希望に応じて乳房再建)

 

ステージⅠ~ⅢAでは、重症度をよく考慮して治療を検討する

一方、がん細胞が乳腺の周囲にまでひろがっている乳がん(浸潤がん:ステージⅠ~Ⅳ)では、それぞれのステージと、がんの状態によって治療が選択されます。まずはステージⅠ~ⅢAの乳がんに対する治療法をみていきましょう。

 

腫瘍が比較的小さく、広範囲な石灰化がみられない場合

手術(乳房温存手術)

原則として術後の治療はなし(必要に応じて放射線療法・薬物療法)

 

腫瘍が比較的大きく、乳房温存手術が難しい場合

手術(乳房切除)

術後に薬物療法(必要に応じて放射線療法)

※術前に明らかな腋窩(えきか)リンパ節への転移が認められる場合で、手術後に再発(局所再発)の危険性が高いと考えられる場合は、乳房切除後でも術後放射線療法を行います。

 

腫瘍が比較的大きいが、薬物療法によって腫瘍が小さくなる場合

術前に薬物治療

手術(乳房温存手術・乳房切除術 ※どちらも術前治療によって腫瘍が適切な範囲まで小さくなった場合に検討される

術後に放射線療法・薬物療法

 

ステージⅢB~Cでは全身療法が主軸となる

浸潤がんのうち、ステージⅢBとⅢCのがんは「局所進行乳がん」とよばれます。局所進行乳がんでは、ステージⅢAまでのがんと比較するとさらにがんが広がっていることが多いです。たとえば、がんが乳房の表面の皮膚や胸壁(きょうへき)にまで広がっていたり、さらに広い範囲のリンパ節にまで転移が進んでいたりする場合があります。

こうした局所進行乳がんに対する治療では、がんが乳房以外のところへ微細な転移を伴っている可能性が高くなりますので、全身療法である「薬物治療」が主な治療法として検討されます。

 

局所進行乳がん

・薬物治療による全身療法が中心

※薬物治療後に手術や放射線治療などの局所療法が追加される。

 

ステージⅣでは全身療法、原則として手術は行わない

ステージⅣの乳がんは、遠隔転移を伴っている乳がんです。

遠隔転移を伴う乳がんでは、検査で得られる全身の検査画像からがんがみつからない場合でも、目に見えない微細ながん細胞が全身に潜んでいる可能性があります。そのため、その時の検査の結果から明らかになる「がん病変」を手術によって取り除いたとしても、全身に潜むがん細胞によって、術後に体のどこかでがんを発症・再発してしまうリスクが高まります。そのため、原則としてステージⅣの乳がんには手術を検討しません。

しかし、ステージⅣの乳がんであっても、乳がん自体に痛み、出血、感染症の発症などがみられるときには、乳がんに対して手術や放射線治療などの局所療法を行うことがあります。

 

遠隔転移を伴っている乳がん

・全身療法

※場合によっては原発巣である乳がんに対して手術や放射線療法を行う

 

このように乳がんの治療では、発症初期~中程度の患者さんにはまず手術を、一方で症状が進行している患者さんには薬物療法などの全身療法を主軸として治療が進められます。

 

乳がんの手術 ―乳房切除・乳房温存・乳房再建

乳がん手術の種類

乳がんの患者さん全体でみてみると、ステージ0~Ⅱの段階で診断される方が多いといえます。そのためまずは手術を行うことになる場合が多くあります。

しかし、ひとことに手術といっても「乳房切除」「乳房温存」「乳房再建」などいくつかの選択肢があります。それぞれどういった場合に、どういった手術が選択されるのでしょうか。ここからは乳がんの手術療法について詳しくみていきましょう。

まずは乳がんの手術の種類をみてみます。これまでに下記のような手術方法などが登場してきています。

乳がんの治療選択

 

現在、一般的に行われている手術は? 乳がん手術 発展の歩み

「広範囲の切除手術」から「範囲を縮小した手術」へ

1980年代では、ハルステッド手術や拡大乳房切除術のような、乳房に加えて広い範囲までを切除する手術が主流となっていました。これは手術後にがんを再発させないよう、広い範囲の組織を摘出していくようにしていたためです。

しかしその後、どのような手術がより適切かを検討するための研究が進められるようになり、その結果からは下記のようなことがわかってきました。

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・胸筋合併切除乳房切除術(広い範囲を切除する手術)と、胸筋温存乳房切除術(温存する手術)では、どちらも患者さんの生存率が同程度であること1) 2)

・腫瘍が小さい場合、胸筋温存乳房切除術(乳房と腋窩リンパ節を切除する手術)と、乳房温存手術(乳房を温存する手術+放射線療法)では、どちらも患者さんの生存率が同程度であること3)

---

つまり、広範囲の部位を切除する手術でも、より縮小した手術でも、患者さんの生存率は同じくらいだということがわかってきたのです。

こうした研究結果が明らかになったことに加え、以前よりも乳がん検診が普及し、早期の乳がん患者さんが増えたことも要因となり、乳がん手術の縮小化が進んできました。

その結果、現在ではハルステッド手術や拡大乳房切除術はほとんど行われていません。近年では「乳房切除(胸筋温存乳房切除術)」や「乳房温存手術」が一般的に行われるようになっています。

なかでも乳房温存手術は、昨今で最も多く施行されている手術です。年代を追ってみてみると、2000年代に入ってからは乳房温存手術の施行が非常に増えてきていることが分かっています。4~5年前には多くの病院で、乳がん手術患者さんの7~8割に対して乳房温存手術が行われるようになっていました。4)

近年増えてきている「乳房再建」と「単純乳房切除」

これまで施行数をのばしてきた乳房温存手術ですが、近年では手術件数の増加に歯止めがかかっています。これは、数年前より「乳房再建手術」の施行数が増えてきたためです。

乳房再建手術とは、

  • 自家組織(患者さんご自身の背中やお腹の筋肉や脂肪)
  • シリコン製人工乳房(ブレスト・インプラント)

などを使って乳がん手術で失ってしまった乳房の形を取り戻していく手術です。

 

乳房再建は以前より施行されていましたが、これまでは保険収載されていない治療法であったことから、大きな額の手術費用を患者さんが負担しなくてはなりませんでした。そのため乳房再建を希望される患者さんは多くありませんでした。

しかし2006年の診療報酬の改定によって、乳房切除術後の自家組織によって行う乳房再建に対して、一部保険適用が認められました。また2013年には人工乳房による乳房再建に対しての保険適用が認められました。このことによって乳房温存手術ではなく、乳房再建手術を行う患者さんが増加してきています。

 

乳房再建手術の増加に伴い、「単純乳房切除(皮膚温存・乳頭温存乳腺全摘術)」という手術の施行も増えてきています。単純乳房切除とは下記の図の右側のもののように、乳房の皮膚や、乳頭をきれいに残したまま、皮下の乳腺・脂肪を全摘出していく手術です。

この「単純乳房切除」にはいくつかのメリットがあります。

これまでお話してきたように、乳房温存手術の施行は増えてきましたが、乳房を残すことで残された乳房にがんが再発するリスクが懸念されます。また、乳房温存であっても一部を摘出することになるため、どうしても綺麗な胸の形が損なわれてしまうケースもあります。

一方、単純乳房切除では皮下組織をすべて摘出してしまい、きれいに乳房を再建するため、乳房温存手術で課題となっていた乳房内再発のリスクや、整容性の面での問題点を解決することができます。そうしたことから近年では、患者さんの状態によっては無理に乳房を残すのではなく、単純乳房切除を行ったあとに乳房再建を行うという方法のほうが、よりよい治療になるのではないかという考えが広まってきています。

 

こうして一時期はほとんどの患者さんに対して乳房温存手術が行われていましたが、近年では乳房の皮下組織を全摘出する単純乳房切除も増加し、一定数の施行数を占めるようになりました。

 

現在、乳がんに対して最もよく行われている手術は?

2015年に「Breast Cancer」で発表された、日本乳癌学会(JBCS)の日本乳癌登録簿に登録されたデータを用いた研究によると、乳房温存手術は2006年まで増加してきていました。その後、これまでご説明してきた要因などによって2007年からは増加傾向に歯止めがかかり、近年では約60%あたりを推移してきました。

結果として、2011年の集計データでは下記のような割合になったと報告されています。

  • 乳房温存             58.6%
  • 乳房切除(胸筋温存乳房切除術)  26.9%
  • 単純乳房切除           13.0%

このように近年では、乳房温存手術が主な手術方法であり、さらに単純乳房切除も増加してきたことから一定の割合を占めているといえるでしょう。

乳房切除術・乳房温存・乳房再建 それぞれの適応とは?

「乳房切除」と「乳房温存」どちらが適応になる?

では現在の主流である「乳房切除」「乳房温存」は、それぞれどのような患者さんが対象となるのでしょうか。

日本乳癌学会 患者さんのための乳癌診療ガイドラインをみてみると、乳房を温存する手術の適応は、下記のように紹介されています。

---

  • 乳房温存手術は、ステージ0、Ⅰ、Ⅱの方の標準治療になる
  • 非浸潤性乳管がんの方の治療選択肢のひとつになりうる

---

※ここで挙げている乳房温存手術の適応は、「乳房温存手術+手術後の温存乳房への放射線療法」を行うことを前提としています。

つまり原則として乳房を温存できると考えられるのは、ステージⅡまでの乳がん患者さんであり、ステージⅢ、Ⅳの患者さんでは乳房切除、もしくは手術ではなく全身療法を検討していくことになるといえるでしょう。

※がん病変が小さく、リンパ節転移が少ない場合であればステージⅢであっても乳房温存手術を行う場合があります。

 

ただし、ステージにかかわらず、乳がんや患者さんの状態によっては、乳房温存手術を適応できないケースがあります。

---

例)

  • がんのしこりが2つ以上あり、同じ乳房内の離れた場所にある
  • がんが広範囲に広がっている
  • 妊娠中・膠原病を発症しているなどの理由によって手術後に放射線療法が行えない方  など

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このような観点から、乳房切除術になるのか、乳房温存手術を行うのかを決めていきます。また、もちろん乳房を残すメリットをあまり重視しないことから、乳房温存を希望されない方もいらっしゃいます。そういった方では乳房温存手術ではなく、乳房切除術を選択していきます。

「乳房温存」と「乳房再建」どちらを選ぶべきか?

乳房を温存できる状態である場合、つぎは「乳房を温存するか」それとも「乳房を再建するのか」という選択に迷う方もいらっしゃいます。

乳房温存と乳房再建、これはどちらを選択していけばよいでしょうか。

 

どちらを選択するのかについては、乳房を綺麗に残せるのかどうかということから判断していきます。

乳房を綺麗に残せるのかについては、がんの大きさが重要となってきます。これは乳房をどれだけ綺麗に温存できるかは、乳房全体のうちがんがどれだけの割合を占めているのかで決まってくるからです。そのほかにも、がん腫瘍が2つある、比較的広い範囲に広がっているといった場合では、乳房を綺麗に温存できない可能性が高まってきます。綺麗に乳房を温存できないと考えられるケースでは、乳房再建が検討されます。

先ほどもお話したように乳房再建の保険適用が認められ始めたのは、2000年代に入ってからです。そのため以前までは、乳房の形を残したいと希望される方のほとんどは乳房温存手術を行っていました。しかし、そうした方のなかには乳房を温存できたとしても変形してしまったというケースもあり、術後に本当にこの形で残してよかったのか、と悩まれる方もいらっしゃいました。

しかし現在では乳房再建に保険適用がなされたことから、乳房再建で乳房の形を綺麗に再建させる患者さんが増えてきています。胸のかたちというのは、目に見える部分ですので、術後も綺麗な形を保つことができるということは患者さんにとって大きなメリットとなります。患者さんご自身の状態や、がんの大きさ、個数、そしてこれから手術後の胸とどのように過ごしていくのかを、主治医と相談しながら決めていくとよいでしょう。

乳がん手術 手術方法による術後の違いとは?

乳房温存手術では、早期の退院が可能

乳房切除、乳房温存、乳房再建の手術では、それぞれ術後の入院期間が異なってきます。

最も術後の入院期間が短いのは乳房温存手術です。

乳房温存手術の場合、リンパ節に転移がみられない患者さんでは、最短で手術したその日に自宅へ戻られる方もいらっしゃいます。乳房温存手術は、手術によって摘出する範囲が小さく、患者さんへの負担が少ないため、早期の退院が可能です。しかし、やはり手術後ともあって、少し休まれて心を落ち着けたいと思われる方も多く、もう少し長い期間入院されていく方もいらっしゃいます。一般的には3~4日程度で退院される方が多いでしょう。

一方、乳房切除の場合は乳房温存手術と比較すると侵襲の大きい手術となります。乳房切除では一部の筋肉やリンパ節を摘出する場合もあるため、入院期間は7~10日程度になると考えられます。

また、乳房再建では入院期間が10日~2週間程度になります。乳房再建では、腹部や背中の筋肉・脂肪を用いて手術を行う場合がありますので、より長期の入院が必要です。

またどの手術方法であっても、リンパ節の郭清(かくせい:リンパ節を切除すること)を行った場合には、下記のような影響があらわれる可能性があります。そのため入院期間が延び、場合によってはリハビリテーションが必要になる場合があります。

---

【リンパ節の郭清による影響】

  • 肩関節の運動障害(腕が上がりにくい)
  • 腕や肩のこり・しびれ
  • 腕のむくみ(リンパ浮腫)       など

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とくに、腋窩リンパ節(えきかりんぱせつ:脇のリンパ節)を切除した場合には、腕の浮腫があらわれやすいことがわかっています。

▼腋窩リンパ節を切除するかどうかの判断に役立つとして、近年では「センチネルリンパ節生検」という手術中の検査が注目され、多くの病院で行われるようになっています。センチネルリンパ節生検の詳細は記事4『センチネルリンパ節生検 適切な「乳がん手術」のための検査』をご覧ください。

よりベストな手術の選択が、患者さんの前向きな人生をつくる

花立 史香先生

がんを治療し、乳房の形を綺麗に温存していくために、これまでさまざまな手術が登場し、よりよい手術方法が選べるようになってきました。術後も患者さんが自信を持つことができる胸の形にできるということは、患者さんが前向きに人生を歩んでいくうえで、とても重要なポイントです。なかには術後の治療が大変になったとしても、乳房を温存できたこと、また綺麗な形に保つことができたことで、その後の治療にも頑張って向き合っていこう、という心持ちを維持することができるとおっしゃる患者さんもいます。こうした手術のあとの、患者さんの人生を見据えて、より適切な手術を一緒に考え、検討していくことが乳がんの手術を担う医師の役目ともいえると思います。

こうした近年も変化しつつある乳がん手術への理解を深めていただくための情報発信が、患者さんにとってよりよい治療選択を行うための一助になれたらと思います。

 

【参考文献】

1) Turner L, Swindell R, Bell WG, Hartley RC, Tasker JH, Wilson WW, et al. Radical versus modified radical mastectomy for breast cancer. Ann R Coll Surg Engl. 1981;63(4):239—43.

2) Maddox WA, Carpenter JT Jr, Laws HL, Soong SJ, Cloud G, Urist MM, et al. A randomized prospective trial of radical(Halsted)mastectomy versus modified radical mastectomy in 311 breast cancer patients. Ann Surg. 1983;198(2):207—12.

3) Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, et al. Twenty—year follow—up of a randomized study comparing breast—conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16):1227—32.

4)日本乳癌学会 患者さんのための乳癌診療ガイドライン Q18「現在の標準的な手術について」

1985年金沢大学医学部卒業後、1990年金沢大学大学院を卒業し医学博士取得。その後1991年より国立静岡病院外科、1996年より厚生連高岡病院外科、1998年より小松市民病院外科医長をつとめる。そして2005年に松波総合病院外科部長、2017年に まつなみ健康増進クリニック院長に就任する。乳腺外科を専門とし、日々多くの乳がん患者さんの診療にあたっている。

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