インタビュー

特発性血小板減少性紫斑病(ITP)の治療

特発性血小板減少性紫斑病(ITP)の治療
村田 満 先生

慶應義塾大学医学部臨床検査医学 教授

村田 満 先生

特発性血小板減少性紫斑病(ITP)は、血小板の減少によってさまざまな症状があらわれる疾患で、慢性型、急性型などの違いによって治療法が異なります。その特発性血小板減少性紫斑病の治療について、慶應義塾大学病院臨床検査科の村田満先生にお話を伺いました。

特発性血小板減少性紫斑病の治療—慢性型

特発性血小板減少性紫斑病の治療におけるポリシーは、患者さんが薬を使わずに日常生活を送れる状態にすることです。おもに重篤な出血症状を伴わない緩やかな急性型、および慢性型の特発性血小板減少性紫斑病と診断がついた場合には、以下の通り治療を行います。※重篤な出血症状を伴う急性型に対する治療については、次項でご説明します。

 

(1)ピロリ菌の除菌療法

まずピロリ菌の検査を行います。ピロリ菌は、慢性型(6ヶ月以上血小板減少症が続く)の特発性血小板減少性紫斑病の原因の1つです。ピロリ菌が陽性だった場合、すぐに除菌療法を始めます。

ピロリ菌が陰性だった場合には、血小板の数に応じて治療方針を決定します。

(2)血小板の数に応じた治療方針

【血小板数3万/μL以上+出血症状がない場合】

血小板数3万/μL以上かつ出血症状がなければ、検査から1週間後に再び患者さんの様子をみて、特に問題がなければ無治療・経過観察となります。

【血小板数2〜3万/μL+出血症状がない場合】

血小板数2〜3万/μL以上かつ出血症状がない場合には、注意深い経過観察となり、1週間に1回ほどの外来によって経過観察を行います。

【血小板数2万/μL以下もしくは明らかな出血症状がある場合】

血小板数が2万/μL以下、もしくは明らかな出血症状(多発する紫斑・点状出血・粘膜出血)がある場合には、基本的に治療を行います。

(3)ファーストライン治療:副腎皮質ステロイド療法

特発性血小板減少性紫斑病の治療では、まず副腎皮質ステロイド療法を選択します。基本的には、最初の1か月ほど多量の副腎皮質ステロイドを使って血小板数を上昇させ、それから徐々に薬の量を減らしていきます。

一般的に、副腎皮質ステロイド療法を経て、患者さんの20〜25%は血小板数5〜6万/μL以上に回復し、その後は無治療が可能な状態になります。患者さんの50%は、継続的に少量の副腎皮質ステロイドの服用が必要となります。残りの20%は、副腎皮質ステロイドが効かない、もしくは大量のステロイド服用の維持が必要です。その場合には、セカンドライン治療へ移行します。(詳しくは後述します)

副腎皮質ステロイドの副作用:感染症リスク・糖尿病

副腎皮質ステロイドはもともと副腎から出ているホルモンで、免疫を抑制する作用を持ちます。ただし薬として服用する副腎皮質ステロイドは量が桁違いに多く、3つの副作用があります。特に、感染症リスクの上昇とステロイド誘発性糖尿病には注意が必要です。

  • 感染症リスクの上昇:副腎皮質ステロイドは免疫を抑制するため、感染症のリスクが上がります。
  • ステロイド誘発性糖尿病:副腎皮質ステロイドを長期服用した場合、代謝の異常によって血糖値が上昇し、糖尿病を誘発することがあります。
  • ステロイド骨粗しょう症:副腎皮質ステロイドは、3か月以上の継続的な服用によって骨の量・質を低下させることがあります。

(4)セカンドライン治療

副腎皮質ステロイド療法が効かない、もしくは大量の維持量が必要なケース(患者さんの20%ほど)、もしくはステロイド療法を選択できないケース(糖尿病など)では、セカンドライン治療として脾臓(ひぞう)の摘出を検討します。記事1『特発性血小板減少性紫斑病(ITP)の症状・原因・分類』でご説明したように、特発性血小板減少性紫斑病は免疫機能の異常によって脾臓が血小板を処理することで起こります。そのため脾臓を摘出すると、50〜60%の患者さんが無治療+経過観察の状態にまで回復します。また血小板数が上昇すれば副腎皮質ステロイドの服用量を減らせることもでき、大きなメリットとなります。

(5)サードライン治療

ファーストライン治療・セカンドライン治療で効果が出ないケースでは、サードライン治療として、患者さんの状態・副作用への耐性を考慮し、治療法を1つずつ試していきます。なかでもトロンボポエチン受容体作動薬リツキシマブは治療成績がよく保険適用のため、サードライン治療で使われる頻度は高いです。

【サードライン治療で行う薬物療法】*:保険適用あり(2017年現在)

  • トロンボポエチン受容体作動薬*
  • リツキシマブ*
  • ダゾナール
  • アザチオプリン
  • シクロホスファミド
  • ビンカアルカロイド緩速点滴静注療法
  • デキサメタゾン大量療法
  • シクロスポリン療法

重篤な出血症状を伴う急性型に対する治療

重篤な出血症状を伴う場合には迅速な治療を行う

子どもに多い急性型の特発性血小板減少性紫斑病では、通常の血小板数が15万〜35万/μLのところ、1万/μLまで急激に血小板が減少し、粘膜を含めて重篤な出血症状が出ることがあります。特に脳出血を起こしている場合には、迅速な治療が必要になります。そのような場合には緊急的な治療として、血小板輸血免疫グロブリン大量療法を行います。

(1)血小板輸血

血小板を点滴静脈注射で輸血します。ただ特発性血小板減少性紫斑病は、正常につくられているはずの血小板が壊れて起こる疾患ですから、血小板を輸血しても根本的な解決にはなりません。そのため特に緊急性の高い状況において、脳出血などの致命的な出血を防ぐために血小板輸血を行います。

(2)免疫グロブリン大量療法

免疫グロブリンとは、血液中に含まれる、免疫機能において重要な役割を果たすタンパク質です。脾臓のはたらきをブロックする免疫グロブリンを大量に点滴静脈注射することで、数日後から血小板が増え、およそ1週間後に血小板数が最大になります。

免疫グロブリン大量療法は効果が2〜3週間しか持続しないこと、100万円以上(保険適応後)の費用がかかることから、特に緊急性の高いケースにおいて治療に用いられます。たとえば患者さんが出産する場合や、悪性腫瘍(がん)の手術をする場合、血小板数のピークを出産日(帝王切開)もしくは手術日に合うよう調整します。

特発性血小板減少性紫斑病は完治するの?

急性型のうち9割、慢性型のうち1割が「完治」と呼べる状態になる

特発性血小板減少性紫斑病における「完治」を具体的に数値化すると、血小板数が10万/μL(マイクロリットル)以上の状態をさします。特発性血小板減少性紫斑病は、治療を経て、急性型のうち9割、慢性型のうち1割の患者さんが完治しています。一方で、慢性型については残り9割の患者さんが何かしらの治療を継続し、経過観察を必要とします。

特発性血小板減少性紫斑病の治療における今後の展望

リツキシマブよりも細分化した治療法を開発していきたい

もともと悪性リンパ腫(血液のがん)の治療薬として登場したリツキシマブは、2010年から特発性血小板減少性紫斑病の治療にも使われ、高い効果を出しています。リツキシマブは免疫を司るリンパ球内のCD20というタンパク質を狙い、免疫機能を抑制する分子標的薬です。今後はより細分化された、副作用の少ない治療薬を開発していきたいと考えます。

患者さんが日常で注意すべきことは?

怪我をしない・むやみに市販薬などを飲まない・血圧コントロール

特発性血小板減少性紫斑病の患者さんが注意すべきことは3つあります。

1つ目は、出血を避けるために打撲などを含めて怪我をしないことです。患者さんの多くにあらわれる点状出血であれば、慌てて病院へ行く必要はありませんが、頰の内側に血豆ができ始めたら、症状悪化のサインの可能性があります。できるだけ早めに主治医に診てもらいましょう。

2つ目は、むやみに薬(市販薬・サプリメント・栄養剤・別の病気で処方される薬など)を飲まないことです。なぜなら、さまざまな薬が血小板を減らす作用を持つためです。風邪などを含め他疾患にかかって病院を受診した際には、自身が特発性血小板減少性紫斑病であることをきちんと伝えましょう。

3つ目は、特発性血小板減少性紫斑病かつ血圧が高めの患者さんであれば、血圧を下げる治療を行います。その目的は、脳出血のリスクを下げることです。特に患者さんが高齢の場合、塩分制限や降圧薬(血圧を下げる薬)による治療で血圧をコントロールします。

特発性血小板減少性紫斑病の患者さんへメッセージ

村田満先生

特発性血小板減少性紫斑病は、慢性の場合は特に、多くのケースで継続的な投薬治療と経過観察を要します。しかしながら、特発性血小板減少性紫斑病は基本的に良性の疾患です。主治医と相談し、社会生活への影響を最小限に抑えながら、上手に付き合っていきましょう。