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冠動脈バイパス術の工夫−患者さんの体の負担を減らすために
狭心症や心筋梗塞の治療として行われる冠動脈バイパス術は、心臓の表面にある冠動脈とバイパスの役割を果たすグラフトと呼ばれる血管をつなぎ合わせる手術です。冠動脈バイパス術では、患者さんの体の負担を少...
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冠動脈バイパス術の工夫−患者さんの体の負担を減らすために

公開日 2018 年 03 月 15 日 | 更新日 2018 年 08 月 29 日

冠動脈バイパス術の工夫−患者さんの体の負担を減らすために
高橋 政夫 先生

平塚共済病院 心臓血管外科

高橋 政夫 先生

目次

狭心症や心筋梗塞の治療として行われる冠動脈バイパス術は、心臓の表面にある冠動脈とバイパスの役割を果たすグラフトと呼ばれる血管をつなぎ合わせる手術です。

冠動脈バイパス術では、患者さんの体の負担を少しでも軽減できるように、さまざまな工夫がされています。どのような工夫が行われているのか、平塚共済病院 心臓センター・心臓血管外科部長の高橋政夫先生にお話を伺いました。

人工心肺装置を使わなくても手術が可能に

スタビライザーによる心拍動下冠動脈バイパス術(オフポンプ CABG)

記事3『冠動脈バイパス術とは?』でもお話ししたように、冠動脈バイパス術は人工心肺装置を用いることなく行うことが可能です。このような心臓が動いた状態で行う手術を心拍動下冠動脈バイパス術(オフポンプ CABG)といいます。

心臓を動かしたまま、血管と血管をつなぎ合わせるという手技は難しいため、心拍動下冠動脈バイパス術では、スタビライザーと呼ばれる手術器具を使って固定することで、心拍動を部分的に押さえます。

スタビライザーとは?

スタビライザーとは、心臓の表面に吸着させることで心臓の動きを部分的に制限し、血管の吻合(ふんごう:血管をつなぎ合わせる)を行うための手術器具です。

スタビライザーは改良が続けられており、たとえば心臓に接する部分の形状などを工夫することで、心臓への負担を軽減するなど、安定した手術を行うことが可能になるよう目指されています。

スタビライザーの種類

スタビライザーを使うメリット

スタビライザーを用いた心拍動下冠動脈バイパス術のメリットとしては、人工心肺装置に起因する合併症を予防できるということが挙げられます。また、冠動脈バイパス術の最大の合併症である脳梗塞のリスクを減らすことができるとも考えられています。

MIDCAB(ミッドキャブ、小切開)での手術

胸骨正中切開とMIDCAB(小切開)

冠動脈バイパス術では、一般的に胸の真ん中にある胸骨を縦に切開する、胸骨正中切開という方法で行われます。胸骨正中切開は25cmほど胸を大きく切り開く必要があるため、患者さんの体の負担は大きいといえます。

しかし、MIDCAB(小切開)は、左乳房の下を小さく切って、肋骨から心臓にアプローチする術式なので、胸骨正中切開に比べると傷が小さく、体への負担が小さいです。

胸骨正中切開と小切開の違い

食道がんなどの手術の影響で胸骨の前方皮下に胃管が通っている方など、胸骨正中切開が行えない場合でも、MIDCAB(小切開)であれば手術ができることがあります。

ただし、MIDCAB(小切開)は、技術的な難しさや適応の条件があるため、どなたでも受けられる手術ではないといえます。

術中グラフト造影装置の導入

つないだ血管に血液はきちんと流れているのか?という疑問

以前ライブ手術を行った際に、ある先生から「心拍動下で手術を行えるというのはよくわかります。しかし本当に血管はきちんとバイパスの役割を果たし、血流があるのでしょうか」と言われたことがありました。

確かに手術で血管同士をつなぎ合わせても、すぐに血流を目視することはできません。血流を測る血流計という装置はありますが、これは必ずしも正確に計測を行えるわけではないのです。

そこで私は、術中に血管を造影して血流を確認できるように、2002年に日本で初めて術中グラフト造影装置を導入しました。

術中グラフト造影装置での血管造影の流れ

術中グラフト造影装置で血管造影を行うためには、まず開胸したまま、中心静脈にICG(インドシアニングリーン)という色素を注射します。そして専用のレーザーカメラを術野から30cmほどの位置に設置し、バイパスした箇所をモニターに映し出します。ICGを注射した後、血液は蛍光発色するため、モニターで簡単に血流を観察することが可能です。平塚共済病院では血流計と併用しながら術中グラフト造影装置を使って、一度の手術で4回の撮影を行っています。

術中グラフト造影装置

術中グラフト造影装置のメリット

術中グラフト造影装置を用いることのメリットには、レントゲンではないため被ばくはしないことや、血管内へのカテーテルの挿入が不要であることなどが挙げられます。そしてなによりも術中に造影を行うことができるのが最大のメリットです。

従来、冠動脈バイパス術によって血管がバイパスされても、本当に血液が流れているかどうか、その場ですぐに確認することはできませんでした。そのため術後のCT検査によって実はうまく血流が流れていないことが判明し、再手術を行わなければならないというケースもありました。 

しかし術中グラフト造影装置を使うことで、リアルタイムで血管が開いて血液が流れているかどうかを確認できます。つまりその場でやり直すことができるため、患者さんの負担を減らすことができるといえます。

患者さん一人ひとりに説明を徹底

狭心症の患者さんには高齢の方が多いということもあり、病気の説明はイラストを描きながら行います。その際には、どなたでも理解できる簡単な言葉を用いるよう工夫しています。たとえば医療者が当たり前に使っている「狭窄(きょうさく)」や「閉塞」という言葉は、それぞれ「細くなる」、「詰まる」といった言葉に置き換えます。こうすることで患者さんやご家族が病気についてイメージしやすくなるのです。

イラストを描いてわかりやすく説明する。説明に使用した用紙は、複写して1枚は患者さんへ、もう1枚はカルテに挟んでおく。

患者さんの現在の状態や、このまま病気が進行するとどのような危険性があるのか、さらに手術を行う場合は手術の流れやリスクについて、このように細かく説明します。

そして、患者さんご本人だけでなく、ご家族にも病気についてしっかり理解していただいたうえで治療を進めていきます。

高橋先生

どんな手術でも、絶対に安全な手術というのは存在しません。

しかし平塚共済病院・小田原市立病院では、人工心肺装置を用いない「オフポンプCABG」をはじめ、できる限りの工夫を行い、安全性を高めて、患者さんの負担が小さい冠動脈バイパス術を行いたいと考えています。少しでも胸部に症状がある方は、恐れずに心臓の検査を受けてください。

 

なお、お電話での受診等のお問い合わせについては下記にて承っております。

≪平塚共済病院医療連携支援センター≫

受付時間:8:30~17:15(土曜・日曜・祝祭日を除く)

0463-32-1950

  • お問い合わせの際は「メディカルノートの記事を見た」とお伝えいただくとスムーズです

狭心症(高橋 政夫先生)の連載記事

人工心肺装置を用いない心拍動下冠動脈バイパス手術で用いる吻合部固定装置Donut Heart Stabilizerを1996年より考案。また、2002年には術中グラフト造影装置をアジア・オセアニアで初めて取り入れた。さらに2010年、MIDCAB小切開創から容易にLITAを剥離できるMIDACCESS Retractorを考案。低侵襲手術を積極的に施行している。
2001年、CCT(Complex Catheter Therapeutics)にて、OPCAB3枝のライブ手術を執刀。インド ジャイプールのFortis Escort病院に招待されMIDCAB2枝のライブ手術を施行するなど国際的にも活躍している。

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