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僧帽弁閉鎖不全症(僧帽弁逆流症)の手術

僧帽弁閉鎖不全症(僧帽弁逆流症)の手術
田端 実 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター 心臓血管外科部長、虎の門病院 循環器センター外科特任部長

田端 実 先生

目次
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僧帽弁閉鎖不全症は重症になると外科的な治療が必要となります。手術方法にはさまざまなオプションがあり、それぞれの治療法のメリットとデメリットを知ったうえで選択することが重要です。

今回は、僧帽弁閉鎖不全症の手術について、東京ベイ・浦安市川医療センター心臓血管外科の田端実先生にお話を伺いました。

僧帽弁閉鎖不全症の手術適応は?一次性か二次性かで異なる

僧帽弁閉鎖不全症は、原因によって一次性*1と二次性*2に分けられます。それぞれ手術適応は異なり、一次性のほうが手術になることが多いです。

1 一次性僧帽弁閉鎖不全症:腱索の断裂などにより、僧帽弁自体が壊れて逆流が起こっている病態。

2 二次性僧帽弁閉鎖不全症:僧帽弁自体は壊れておらず、心筋梗塞や拡張型心筋症、大動脈弁閉鎖不全症、心房細動などによる心臓拡大が原因となって、二次的に逆流が起こっている病態。

一次性僧帽弁閉鎖不全症―症状がなくても重度の逆流があれば手術適応

一次性僧帽弁閉鎖不全症は、症状があればもちろんですが、基本的に症状がなくても重度の逆流を起こしていれば手術適応になります。

逆流の重症度についてはさまざまな評価方法がありますが、分かりやすい基準としては、50%以上の血液が逆流している状態を、重度(重症)な逆流としています。

一次性僧帽弁閉鎖不全症には、僧帽弁形成術が第一選択であり、ほとんどの症例に適応されます。僧帽弁形成術は、後述する僧帽弁置換術と比べると難易度が高い手術です。僧帽弁形成術の成功率は病院や外科医によって異なるため、僧帽弁形成術に習熟した病院で習熟した外科医によって手術を受けることが望ましいです。

二次性僧帽弁閉鎖不全症―まず原因となっている病気の治療

二次性僧帽弁閉鎖不全症は、心筋症、狭心症、心房細動などさまざまな原因で起こります。そのため、原則的に原因疾患の治療をします。原因疾患を治療しても、重症の逆流があり、かつ症状もあれば手術を行います。ただし、二次性僧帽弁閉鎖不全症に対しては、一次性ほど手術の効果が明らかにはなっていません。また、二次性僧帽弁閉鎖不全症に関しては、僧帽弁置換術がよいのか僧帽弁形成術がよいのか、結論が出ていません。そのため、どちらの手術方法がよいのか患者さんごとに判断します。

二次性僧帽弁閉鎖不全症に対して、カテーテル治療のMitraClipと内服治療を組み合わせることで、内服治療のみと比べて死亡率を有意に下げるという研究結果が発表され、注目されています。今後二次性僧帽弁閉鎖不全症に対しては、外科的手術よりもカテーテル治療が第一選択になってくることが予想されます。

僧帽弁閉鎖不全症の手術方法

僧帽弁閉鎖不全症の手術には、「僧帽弁形成術」と「僧帽弁置換術」の2つの方法があります。

僧弁膜の構造

僧帽弁形成術

僧帽弁形成術は、患者さん自身の弁を残して修復する手術です。弁が傷んでめくれてしまった部分を切除・縫合したり、人工の腱索を移植して傷んだ部分を支えたりして修復していきます。弁のふたの部分だけではなく、弁の輪郭も崩れていることが多いため、リング(人工弁輪)を用いて矯正します。元々の患者さんの弁構造を温存するため、心臓の収縮機能を保つことができます。

僧帽弁置換術

機械弁・生体弁

僧帽弁置換術は、患者さん自身の僧帽弁は取り除き、あらたに人工弁(機械弁・生体弁)を植え込む手術です。弁の一部、または全てを温存して人工弁を植え込む弁下組織温存僧帽弁置換術という方法が主流です。しかし、弁下組織が硬化していたり感染が及んでいたりするような場合は、温存しないことがあります。

僧帽弁閉鎖不全症の手術―アプローチ方法の選択肢

胸骨正中切開とMICSの創部

胸骨正中切開

胸骨正中切開とは、胸の真ん中を切って行う心臓手術のアプローチ方法です。患者さんの体の大きさによって異なりますが、15cmほど皮膚を切開して、胸骨の真ん中を上から下まで切ります。

胸骨正中切開は、広いスペースを確保できるため、医師にとって操作がしやすいというメリットがあります。いくつかの心臓の部位を同時に手術する必要がある場合は、胸骨正中切開のほうが適しています。

デメリットとしては、胸骨を切るため完全な回復まで時間がかかります。また、骨の治りが悪くなったり、胸骨感染を起こしたりするリスクがあります。術後しばらくは、肺活量が落ちることもあります。

MICS・内視鏡下MICS

MICS(ミックス)とは、胸骨を切らずに行う心臓手術のアプローチ方法です(胸骨を一部だけ切る方法も広義のMICSですが、ここでは胸骨をまったく切らない方法をMICSとします)。低侵襲心臓手術とも呼ばれます。創の大きさは外科医によってさまざまですが、胸骨正中切開に比べて創は小さく、当院では、内視鏡を用いて3〜5cmの創1箇所と5mmの孔数箇所で行っています。

MICSには、肋骨と肋骨の間を広げて直視下に行うものと肋骨をまったく広げずに内視鏡下で行うものがあります。後者の内視鏡下MICSは、高画質内視鏡で細部までよく見えることや術後の痛みが少ないという利点があります。内視鏡下MICSは、ロボット手術と同じかさらに小さい創で行うことができます。

僧帽弁には、前尖・後尖という2つのふたがあります。一般的には前尖病変や両尖病変(前尖・後尖どちらも傷んでいる)は形成術が難しいと言われていますが、当院では前尖や両尖病変、さらには病変が広範に及ぶバーロウ(Barlow)症候群に対しても内視鏡下MICSを行っています。MICSについて、詳しくはこちらの記事『内視鏡下MICSとは?骨を切らない・折らない・開かない手術方法』をご覧ください。

僧帽弁閉鎖不全症の手術には多くの選択肢がある

僧帽弁閉鎖不全症の手術方法は、ひとつではありません。多くの選択肢があります。

僧帽弁形成術と弁置換術があることは先に述べましたが、弁形成術にはさまざまなやり方があり、弁置換術には生体弁と機械弁のオプションがあります。手術のアプローチ方法については、胸骨正中切開、直視下MICS、内視鏡下MICS、ロボット手術と4通りあります。

さらにはカテーテル治療のオプションもありますが、現在のところ僧帽弁のカテーテル治療は外科手術ほどの確実性がなく、その適応は外科手術リスクが高い患者さんに限られています。しかし、前述のように二次性僧帽弁閉鎖不全症に対してカテーテル治療の効果が示されたこともあり、今後適応が広がっていくことが予想されます。

どの治療方法が合うのかは、患者さんそれぞれです。よく医師と相談をして、納得のいく治療を選択することが重要です。

僧帽弁閉鎖不全症の患者さんへ

僧帽弁閉鎖不全症を治すには、原因と重症度の診断、適切な治療選択、手術のタイミングや術式の選択、手術と術後管理、これら全てが重要です。僧帽弁閉鎖不全症の疑いがある場合や、僧帽弁閉鎖不全症と診断された場合は、心臓弁膜症に精通した医療機関を受診することをお勧めします。僧帽弁閉鎖不全症は、循環器内科医と心臓外科医が力を合わせて治す病気です。外科手術やカテーテル治療を受ける際には、内科と外科どちらも優れていて、チームとしてバランスの取れている医療機関がお勧めですので、担当の先生によく相談してください。

また、病状や治療方針について分かりやすい説明を受けてご自身が納得できることが大事です。たとえば、十分な説明なく手術を勧められる、ほかの選択肢について説明がない、一次性僧帽弁閉鎖不全症で弁置換術を勧められる、などのようなことで十分に納得できない場合はほかの医師の意見を聞くこと(セカンドオピニオン)を検討してください。