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内視鏡下MICSとは?骨を切らない・折らない・開かない手術方法

内視鏡下MICSとは?骨を切らない・折らない・開かない手術方法
田端 実 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター 心臓血管外科部長、虎の門病院 循環器センター外科特任部長

田端 実 先生

目次
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内視鏡下MICSとは、患者さんへの負担が少ない心臓手術の方法です。胸骨を温存する手術方法のため、術後の回復が早い、出血が少ないなどのメリットがあります。

今回は、内視鏡下MICSについて、東京ベイ・浦安市川医療センター心臓血管外科の田端実先生にお話を伺いました。

MICSとは、胸骨を一部分だけ切る、もしくは胸骨を全く切らずに行う手術方法のことです。低侵襲心臓手術とも呼ばれます。

当院におけるMICSの傷口は、3〜5cmの創が1箇所と5mmの穴が数箇所です。従来の胸骨正中切開という胸骨を切って行う手術方法に比べると、傷が小さいことが特徴です。

大動脈弁におけるMICSによる手術の場合は、5〜8cmの傷で手術を行っている。

MICS手術

田端先生よりご提供写真:内視鏡下MICSの手術中
田端先生よりご提供写真:内視鏡下MICSの手術中

MICSは、直視下アプローチと内視鏡下アプローチに分けられます。直視下アプローチでは、開胸器で肋骨を広げ、心臓を直接見ながら行います。

一方で、内視鏡下MICSでは、内視鏡を入れてモニターに映された心臓を見ながら手術を行います。開胸器を使わないため、肋骨を広げずに手術を行うことができます。そのため、個人差はありますが、MICSより内視鏡下MICSのほうが痛みは少ないと考えられています。

また、内視鏡技術の進歩は目覚ましく、4Kや8K内視鏡といった超高画質のものや術野が立体的に見える3D内視鏡があり、心臓の中の細かいところまで非常によく見えます。よく見えるということはよい手術を行ううえで、もっとも大事なことのひとつです。

開胸器:手術の際に術野を確保するために、肋骨や胸骨など、骨の間を広げる器械

MICSの適応について、以下の疾患などが挙げられます。当院では、以下の疾患を併発している場合は、内視鏡下MICSで同時に治療できるケースもあります。詳しくは主治医の先生に相談しましょう。

内視鏡下MICSの場合は特に、胸骨を一切切らないため、術後の回復が早いことが特徴です。社会復帰も早いため、長期間仕事を休みたくない方にとっては大きなメリットになると考えられます。

心臓を切ると出血しますが、胸骨を切ると骨髄からも出血します。胸骨を切開しないMICSの場合は、骨髄からの出血がないため、出血量が減ります。それによって、輸血の量も減ります。

胸骨を切らないため、骨のぐらつきや胸骨の感染などの合併症は起こりません。

大きく切り開く胸骨正中切開に比べると傷口は目立ちにくく、美容的なメリットは大きいです。

田端先生よりご提供写真:内視鏡下MICSの手術創
田端先生よりご提供写真:内視鏡下MICSの手術創

手術中は、患者さんの心臓の動きや血液の流れを止めます。その代わりに人工心肺装置という機械を使って、全身に血液を流します。この人工心肺装置を使う時間を、人工心肺時間といいます。MICSは、胸骨正中切開に比べると人工心肺の時間や心臓を止める時間が長くなる傾向にあります。

そのため、心臓の機能が著しく落ちている方や、肺・肝臓・腎臓などが高度に弱っている方は、MICSを選択しないほうがよいケースがあります。

MICSでは、人工心肺装置の管を、足の付け根や鎖骨の下の血管に入れます。そこの血管が細かったり、硬かったりすると血管のトラブルが起こる可能性があります。

そのため、手術の前にCT検査をして、肩から脚の付け根まで血管の性状を確認します。動脈硬化が重症の患者さんの場合は、胸骨正中切開を選択することが多いです。

内視鏡下MICSでは起こりませんが、開胸器で肋骨を広げるMICSでは肋骨が折れることがあります。また、肋骨と肋骨の間にある肋間神経が傷んで肋間神経痛が残ることや、肋骨と肋骨の間が緩んで咳嗽時に同部が膨らむことがまれにあります。また人工心肺の管を脚の付け根から入れる影響で、脚の付け根にリンパ液がたまったり、太もものしびれが残ることがあります。

前述のように、MICSは正中切開手術よりも人工心肺の時間や心臓を止める時間が長くなる傾向があり、これはMICSの経験度が低いとより著明になります。

一方MICSは、骨を開けたり閉じたり、骨の出血を止めたりする時間がないため、その分の手術時間が短くなり、MICS経験の豊富な医師であればトータルの手術時間は正中切開と変わらない、あるいはより短くなる場合があります。

内視鏡下MICSで手術を行うと、ロボット手術と同じくらい小さい傷口でできます。また、痛みや回復のスピードも、さほど変わりないと考えられています。

ロボット手術は、術者が患者さんから離れた位置で、コンソールと呼ばれる箱のような操作機器の画面を見ながら行います。一方で、MICSでは、術者が患者さんの横で操作を行います。患者さんのちょっとした変化にも気づきやすく、何かあればすぐに対応できるということはMICSの大きなメリットです。

どちらも保険診療でカバーされているため、患者さんの負担する費用は変わりません。しかし、病院にかかるコストは、内視鏡下MICSのほうがロボット手術よりも低いのが事実です。病院にかかるコストは何らかの形で患者さんの負担として回ってくるものです。

MICSを含めてどの治療法にも必ずメリットとデメリットがあります。したがって、患者さんの状態によっては、あえてMICSではなく正中切開手術をおすすめすることもあります。MICSは、それが適した患者さんに対して経験豊富な術者と手術チームが行えば、早期回復や出血量減などの大きなメリットがあります。一方、MICSが不向きな患者さんに行ったり、不慣れな術者やチームで行うと、デメリットが際立つこともあります。ご自身がMICSに向いているかどうか、術者やチームがMICSに習熟しているかをよく知ったうえで、手術を受けることをおすすめします。

さらに、MICSで早期回復を実現するためには、手術だけではなく、MICSに合わせた術後管理とリハビリが非常に大事です。当院では、治療選択や手術のチームワークに加えて、術後管理のチームワークを大事にしています。外科医だけではなく、集中治療医、看護師、理学療法士などによる、術後管理・リハビリチームが一丸となって、患者さんの回復をしっかりサポートします。

術後の心臓リハビリについて、詳しくはこちらの北村アキ先生インタビュー記事『心臓手術後のリハビリテーションとは? 目的や具体的な流れを解説』をご覧ください。

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