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大動脈弁狭窄症の原因や症状、治療法−症状がなくても定期的な検診を

大動脈弁狭窄症の原因や症状、治療法−症状がなくても定期的な検診を
独立行政法人地域医療機能推進機構 九州病院 内科診療部長 毛利 正博 先生

独立行政法人地域医療機能推進機構 九州病院 内科診療部長

毛利 正博 先生

目次
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大動脈弁狭窄症は加齢によって弁が硬くなることが原因で発症することが多く、高齢者に多い病気です。65歳以上の2〜4%が大動脈弁狭窄症であるといわれており、日本における患者数は100万人以上と推定されています。

今回は独立行政法人地域医療機能推進機構(JCHO)九州病院 内科診療部長である毛利正博先生に、大動脈弁狭窄症の原因や症状、治療法についてお話を伺いました。

弁のはたらきに異常が起こる「心臓弁膜症」

心臓の中を流れる血液の流れが悪くなったり、逆流したりする病気

心臓

心臓は、心筋(心臓の筋肉)が収縮と拡張を繰り返すことで、全身に血液を送り出しています。このとき、心臓の中を血液が一方通行に流れるよう、逆流を防ぐ役割を担っているのが「弁」です。

弁は、僧帽弁・大動脈弁・三尖弁・肺動脈弁の4つあり、それらが心臓の動きに合わせて開いたり閉じたりすることで、血液はスムーズに流れることができます。

これらの弁のはたらきに、何らかの原因で異常が生じることを「心臓弁膜症」といいます。

心臓弁膜症には、弁がうまく開かなくなる「狭窄症」と、うまく閉じなくなる「閉鎖不全症」があり、狭窄症では血液の流れが悪くなり、閉鎖不全症では血液の逆流がみられるようになります。

今回は、心臓弁膜症のうち大動脈弁に生じる「大動脈弁狭窄症」についてお話しします。

大動脈弁狭窄症ではどのようなことが起こる?

左心室の壁が厚くなり、心臓の拡張機能や収縮機能が低下する

大動脈弁狭窄症

大動脈弁狭窄症を発症すると、左心室の出口が狭くなるため、左心室から大動脈へ血液が流れにくくなります。すると、通常よりも大きな負荷が左心室にかかるため、だんだんと心筋(左心室の壁)が厚くなってきます。

心筋が分厚くなると、まず左心室の拡張する機能が低下し、次に収縮する機能が低下します。左心室は拡張と収縮を繰り返すことにより血液を送り出しているため、その機能が低下すると、全身に血液を送り出しにくくなってしまうなどの弊害が生じます。

大動脈弁狭窄症の原因

大動脈弁狭窄症の主な原因には、「加齢による弁の硬化」と「先天性の大動脈二尖弁」があります。

加齢による弁の硬化

大動脈弁狭窄症の原因としてもっとも頻度が高いのは、加齢による弁の硬化です。

血管に動脈硬化が起こるのと同じように、大動脈弁に動脈硬化病変を生じ、またカルシウムが沈着することでさらに硬くなります。通常70代以降に大動脈弁狭窄症を発症します。

先天性の大動脈二尖弁

本来、大動脈弁には3枚の弁尖(べんせん)がありますが、生まれつき2枚しかないことがあります。これを大動脈二尖弁と呼び、正常な弁よりも弁の硬化や変性が起こりやすいとされています。先天性大動脈二尖弁の場合、加齢による大動脈弁狭窄症患者さんに比べて、より若年(50〜60歳代)でも大動脈弁狭窄症を発症する方がおられます。

大動脈弁狭窄症の症状

心不全症状、狭心痛、失神など

大動脈弁狭窄症の代表的な症状は、心不全症状・狭心痛・失神です。

心不全症状とは、体を動かしたときに息切れを感じる、疲れやすくなるといった症状です。「以前は問題なく登れていた坂道が、途中で休まないと登れなくなる」と訴える患者さんもいらっしゃいます。しかし、これらの症状を感じていても「年のせい」「たばこを吸っているから」などと思い込み、病気の症状と認識されていないこともまれではありません。

狭心痛とは、胸が重苦しく、締め付けられるように感じる症状のことで、体を動かしたときに自覚することが普通です。また、突然意識がなくなり倒れてしまうこと(失神)も大動脈弁狭窄症ではまれではありません。

ただし注意すべき点は、これらの症状(息切れ、胸痛、失神)は大動脈弁狭窄症に特有のものではなく、ほかの原因でも起こり得るということです。そのため、原因を精査するためには、病院での検査が必要です。

症状が現れたときには手術を行う必要がある

弁疾患の非薬物治療

【参考】弁疾患の非薬物治療に関するガイドライン(2012年改訂版)より引用、一部改変

先述のような症状が現れた場合には、後でお話しする開胸手術やTAVI(タビ:経カテーテル大動脈弁置換術)で、弁を新しいものにする治療(弁置換術)が必要です。

上のグラフは、大動脈弁狭窄症の自然経過(横軸は年齢、縦軸は平均生存率)を示したグラフです。ご覧のとおり、大動脈弁狭窄症は無症状のうちに少しずつ進行していき、症状発現後に治療を受けなかった場合、平均生存期間は約2〜5年とされています。

ただしこれは、何も治療を行なわなかった場合の平均生存期間ですので、きちんと治療を行えば、予後の改善が期待できる病気です。

大動脈弁狭窄症の根本治療

JCHO九州病院の心臓血管外科手術の様子
JCHO九州病院の心臓血管外科手術の様子

大動脈弁狭窄症に対する根本的な治療法は、傷んだ自分の弁を人工弁で置き換えることです。その方法として、「外科的に胸を開ける方法(開胸手術)」と「カテーテルを用いる方法(TAVI [タビ:経カテーテル大動脈弁置換術])」の2つがあります。

開胸手術−胸を切開して、自己弁を人工弁に置き換える治療法

開胸手術では、全身麻酔をしたうえで胸を開いて、傷んだ弁を切除して人工弁を植え込む「弁置換術」が行われます。

この際、心臓が動いていて血液が流れている状態では手術を行うことはできないため、心臓を止めた状態で手術を行います。心臓を止めている間は、全身の血液循環を確保するために、人工心肺という特別な装置を使用します。

TAVI−カテーテルを使って人工弁を留置する治療

TAVIとは、カテーテル(医療用の細い管)を血管内に挿入し、傷んだ大動脈弁内に重ねるように人工弁を留置する治療法です。2013年から保険診療として実施されています。

開胸手術と比べて身体的な負担が少なく、体力的な問題などで開胸手術ができない患者さんにも治療が可能です。

(※TAVIについては記事2『カテーテルで行う大動脈弁狭窄症の治療「TAVI」とは?』で詳しく解説しています。)

大動脈弁狭窄症の保存的治療

経過観察や症状を緩和させる薬物治療

大動脈弁狭窄症では、弁の狭窄を改善したり、進行を抑制したりするお薬はありません。保存的治療では、定期的な受診による経過観察や、症状を緩和させるための薬物治療を行います。

手術が適応とならないケースは大きく2つあります。ひとつは、手術を行うほど重症でない場合です。その場合には、手術のタイミングを見逃すことがないよう、病院で定期的に検査を行うことが極めて重要です。

もうひとつは、手術ができないほど全身状態が悪化している場合です。そのような場合には、経過観察に加えて、症状を緩和させる薬物治療を行うことがあります。たとえば、足のむくみがある患者さんには利尿剤を処方するなどです。

毛利正博先生が伝えたいこと

「症状がないから大丈夫」とは思わないでほしい

先に触れたように、大動脈弁狭窄症は無症状のうちに進行していく病気です。また、息切れや疲れやすさなどの症状を自覚していても、病気のせいだと思わないこともしばしばです。つまり、症状から診断につなげることが難しい病気なのです。

そのため、自覚症状が何もない場合でも、定期的に検査を受けて早期発見に努めていただきたいと思います。たとえば心臓の雑音を指摘された場合、胸のレントゲン写真や心電図で心臓の異常が疑われる場合などには、心臓エコー検査(超音波検査)ができる病院を受診して精密検査を受けることを考えてください。心臓エコー検査を行えば、大動脈弁狭窄症の確定診断を得ることができます。

手術を先延ばしにするリスクを知ることが大切

大動脈弁狭窄症の診断で手術を受けるように医師にいわれても、「症状がないから手術は受けたくない」という患者さんは多くいらっしゃいますし、そのお気持ちはよく理解できます。

しかし、手術を行うタイミングが早ければ、心臓の機能が保たれた状態で手術を行うことができます。また一般的に手術に対するリスクは低く、術後の良好な回復も期待できます。

反対に、手術のタイミングが遅くなるほど、手術に高いリスクを伴いますし、術後の回復も期待できないことがあります。そのため、「症状がないから手術を受けなくても大丈夫」と思わずに、手術を先延ばしにするリスクをきちんと知っていただき、適切なタイミングで手術を受けていただきたいと思います。

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