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カテーテルで行う大動脈弁狭窄症の治療「TAVI」とは?

カテーテルで行う大動脈弁狭窄症の治療「TAVI」とは?
毛利 正博 先生

独立行政法人地域医療機能推進機構 九州病院 内科診療部長

毛利 正博 先生

目次
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高齢者に多い「大動脈弁狭窄症」。かつて、大動脈弁狭窄症の根本的な治療は開胸手術による弁置換しかなく、体力的に開胸手術に耐えられない患者さんにほかの選択肢はありませんでした。

しかし2013年、TAVI(タビ)というカテーテル治療が保険診療として認められたことで、それまで治療法がなかった患者さんにも治療ができるようになりました。

今回は、JCHO 九州病院 内科診療部長である毛利正博先生に、TAVIについてお話しいただきました。

TAVIとは?

カテーテルを使って人工弁を留置する治療法

TAVI(タビ:経カテーテル大動脈弁置換術)とは、心臓の大動脈弁がうまく開かなくなり、血液がスムーズに流れなくなる「大動脈弁狭窄症」に対して行われるカテーテル治療です。

カテーテルという細い管を血管内に挿入し、大動脈弁部に人工弁を留置する治療法です。

TAVI

開胸手術ができない患者さんにも治療ができるようになった

TAVIが登場するまで、大動脈弁狭窄症の治療は、開胸手術しかありませんでした。しかし、開胸手術は身体的負担が大きく、開胸手術に耐え得る体力がない高齢者や、ほかに併存疾患を抱えている方などは、開胸手術ができないことがありました。治療が必要な状態にもかかわらず、できる治療がない患者さんが多くいらっしゃったのです。

そこで2013年、開胸手術に比べて身体的負担が小さなTAVIが、保険診療として開始され、それまで開胸手術に耐えられなかった患者さんにも治療ができるようになりました。

TAVIはどうしても「傷が小さくて済む」という点が注目されがちです。しかし私は、「かつては治療法がなかった患者さんの命を救えるようになったこと」がTAVIの持つ最大のメリットであると考えています。

TAVIの方法

それでは、TAVIの具体的な方法についてご説明します。

カテーテルの挿入部位−多くは経大腿アプローチで行う

TAVIはほとんどの場合、「経大腿アプローチ」で行います。経大腿アプローチとは、鼠径部(そけいぶ)(足の付け根)から大腿動脈に挿入したカテーテルを心臓まで進めて治療する方法です。

ただし、大腿動脈から心臓までの経路に何らかの障害がある場合などには、心尖部(しんせんぶ)(心臓の先端)からカテーテルを挿入する経心尖アプローチを選択する場合もあります。

カテーテル治療

治療はハイブリッド手術室で行う

TAVIは、ハイブリッド手術室という特殊な手術室で行います。ハイブリッド手術室とは、カテーテル室にある透視装置と手術室の両方の機能を兼ね備えた手術室です。

何らかの合併症などによって開胸手術が必要となった場合にも、遅滞なく直ちに開胸手術が行えるよう、開胸手術に使用する機材を準備した状態で行います。

JCHO九州病院のハイブリッド手術室

JCHO九州病院のハイブリッド手術室

治療の流れ

TAVIは原則、全身麻酔で行います。患者さんは意識がない状態で行うため、治療中に痛みや苦痛を感じることはありません。

経大腿アプローチで行う場合には、鼠径部を切開もしくは穿刺して、大腿動脈から心臓に向けてカテーテルを進めていきます。カテーテルが大動脈弁部に到達したら、人工弁を留置します。

人工弁を留置したあとは、カテーテルを抜き取り、カテーテル挿入部の止血をして終了です。止血のためには、特別な器具を使用したり、あるいは直接血管縫合を行います。

治療自体は約2〜3時間で終了しますが、治療の準備や後処置などがあるため、手術室の滞在時間はそれ以上です。

JCHO九州病院におけるカテーテル治療の様子

JCHO九州病院におけるカテーテル治療の様子

TAVIに伴う合併症

心臓や血管の損傷、徐脈、脳梗塞など

TAVIに伴って起こる合併症はさまざまですが、重篤(じゅうとく)な合併症としては治療中に生じる心臓や血管の損傷が挙げられます。このような合併症が生じた場合には、一刻を争うため、早急に開胸手術への移行が必要なことがあります。

そのほか、術後に徐脈(脈が遅くなること)となり、永久ペースメーカーの植え込みを余儀なくされるケースもあります。

また開胸手術でもいえることですが、留置した人工弁に血栓(血のかたまり)が付着することで、人工弁の機能が低下したり、血栓が脳の血管へ飛び脳梗塞を起こしたりすることもあります。

しかし、近年TAVIの器具は徐々に進歩してきており、これらの合併症の発生頻度は、TAVIが初めて導入されたころに比べると大きく低下し、特殊な合併症を除いて、開胸手術に遜色ない成績が得られるようになりました。

TAVIの患者さんが気をつけること

自己判断で服薬や通院を怠らない

すべての病気について言えることですが、治療後は主治医から処方された薬をしっかりと服用し、通院を怠らないようにしてください。「体調が安定しているから大丈夫」と自己判断して、服薬や通院を中断しないようにしましょう。場合によっては脳梗塞などの重篤な合併症を生じることもあります。

TAVIはまだ新しい治療法であり、人工弁も改良を重ねて新しいものに変わってきています。人工弁自体の耐久性や手術後の長期にわたる臨床成績については、世界中からその経験が蓄積されつつあります。しかしながらまだ不明な点も少なくないので、定期的な人工弁のチェックは欠かせません。

術後の日常生活に大きな制限はなく、一般的なスポーツをしていただいても問題ないことがほとんどです。

JCHO九州病院のカテーテル室

JCHO九州病院のカテーテル室

TAVIの今後

人工弁の耐久性が明らかになれば、若年の患者さんもTAVI を受けられる期待

先に触れたようにTAVIはまだ新しい治療法のため、現在(2019年3月時点)術後10年間の長期成績は出ていません。そのため治療後の平均余命が長い若い患者さんは、一般的にTAVIの適応とはなりません。

今後TAVIの長期成績が明らかになり、人工弁の耐久性が証明されれば、若年の患者さんもTAVI を受けることができるようになることが期待されます。

よりコンパクトなカテーテルの開発を

現在TAVIで使用されているカテーテルは直径が約5mmと、冠動脈のカテーテル治療に使用されている1.3mm〜2mmほどのカテーテルよりも大きなものとなっています。今後、器具の改良が進み、TAVIのカテーテルがよりコンパクトなものとなれば、さらに低侵襲な治療が目指せるのではないかと期待されます。

TAVIを行ううえで大切なこと

TAVIに携わるスタッフ間のチームワーク

TAVIにおいて大切なことは、チームワークだと思います。

TAVIは循環器内科医だけでなく、心臓血管外科医、麻酔科医、手術室の看護師、診療放射線技師、臨床工学技士など、さまざまな職種の連携のもとで初めて成り立つ治療です。安全性の高いTAVIを患者さんに提供することができるのは、ひとりのスーパードクターではなく、TAVIに携わる質の高いスタッフと皆のチームワークです。

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