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いづろ今村病院における炎症性腸疾患の治療―IBD外来での取り組み

いづろ今村病院における炎症性腸疾患の治療―IBD外来での取り組み
公益財団法人 慈愛会 いづろ今村病院 大井 秀久 先生

公益財団法人 慈愛会 いづろ今村病院

大井 秀久 先生

目次
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炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎クローン病)の治療は、寛解導入療法と寛解維持療法に大きく分けられます。治療の中心は薬物治療で、近年の生物学的製剤の登場により、難しいとされていた「粘膜治癒(粘膜の炎症がなくなる)」を目指すことも可能になってきました。炎症性腸疾患の治療は、患者さんの重症度によって一人ひとり異なるため、さまざまな種類の薬剤を使い分ける必要があります。炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎クローン病)の治療法について、いづろ今村病院副院長の大井秀久先生にお話しいただきました。

炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎、クローン病)に対する治療の基本的な考え方

近年、潰瘍性大腸炎やクローン病などの非特異性炎症性腸疾患の治療では、粘膜治癒という考え方が重視されています。粘膜治癒とは、炎症性腸疾患によって消化管に起こった潰瘍や炎症がなくなった状態が内視鏡下で確認できる状態を指します。

炎症性腸疾患による腸の炎症を治す方法が確立されていなかった時代は、炎症性腸疾患の治療の目的は患者さんのQOLの維持にありました。ステロイドなどを用いて血便や腹痛を抑える治療が行われていましたが、これらの症状がなくなった状態でも(寛解状態)、内視鏡で腸を検査してみると、潰瘍や炎症そのものは治っていないことがありました。

腸の炎症が治っていない場合、再び潰瘍が生じて症状が再燃する恐れがあるだけではなく、大腸がんや小腸がんを発症するリスクが高くなり、患者さんの生命予後に影響を及ぼします。そのため、最近では粘膜治癒を目指した治療を行うようになっています。

炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎・クローン病)に対する内科的治療の流れ

炎症性腸疾患の治療の中心は、薬物治療です。潰瘍性大腸炎は、排便回数、発熱や貧血などの症状に応じて、重症、中等症、軽症の3つに分類されます。また、クローン病は、症状や合併症の有無などによって、重症、中等症、軽症の3つに分類されます。この重症度に応じて、使用する薬物の種類を変えています。

潰瘍性大腸炎およびクローン病のどちらも、薬物治療を中心に行いながら、まず、症状を抑える治療を行います。次に、ある程度症状が治まったら、症状が出ない、または気にならない状態を維持する治療を行います。

潰瘍性大腸炎の臨床的重症度による分類

クローン病の臨床的重症度による分類

炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎・クローン病)における寛解導入療法

炎症性腸疾患の活動期(症状が多く出ている時期)には、重症度に応じて、次のような治療を行います。

軽症~中等症の場合は、5-ASA(5-アミノサリチル酸)やステロイドの局所製剤(坐薬や注腸剤など)を使用します。

症状が重くなった場合または中等症以上の場合は、必要に応じて全身に作用するステロイド経口剤や注射剤を追加します。

重症や難治例(ステロイドなどによる治療を行っても1~2週間程度で改善がみられない例)に対しては、インフリキシマブなどの生物学的製剤による治療を行うケースも増えてきています。

重症度の高い炎症性腸疾患には生物学的製剤などを用いる

重症や難治例(ステロイドなどによる治療を行っても1~2週間程度で改善がみられない例)の炎症性腸疾患の患者さんに対しては、入院の上で全身状態の改善を目指した治療を行います。具体的な治療法としては、シクロスポリン、タクロリムス、インフリキシマブ、アダリムマブ、ゴリムマブのいずれかの薬剤の投与または血球成分除去療法が用いられます。特に2010年のインフリキシマブの炎症性腸疾患への効果承認によって、難治例潰瘍性大腸炎やクローン病の治療は劇的な発展を遂げていると感じています。当院の場合は、インフリキシマブを使用することが比較的多いです。

インフリキシマブの作用と適応基準

インフリキシマブは、抗ヒトTNFαモノクローナル抗体製剤という生物学的製剤の一種です。これまでの研究により、潰瘍性大腸炎やクローン病の患者さんの体内では「TNF-α」という炎症や潰瘍を引き起こす物質(サイトカイン)が増えていることがわかっています。インフリキシマブには、このTNF-αのはたらきを抑える作用があります。

インフリキシマブによる治療は原則的に、炎症が強い場合や、ステロイドなどの治療では十分な効果が得られない場合に適応となります。また、インフリキシマブは、TNF-α以外に通常の免疫機能も抑制する作用があるので、結核などの感染症にかかっていないか、感染性の腸炎ではないかを十分に確認した上で投与します。

炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎・クローン病)に対する治療-寛解維持療法(寛解期)

炎症性腸疾患の寛解期(症状がほとんどなくなった時期)には、5-ASAの処方を継続しながら、徐々にステロイドの量を減らします。ステロイドは、炎症を強力に抑える効果がありますが、長期的に服用すると骨粗鬆症や糖尿病などのさまざまな副作用をきたすリスクがあります。そのため、効果がみられた段階で、ステロイドの量を減らすことが一般的です。しかし、一部の患者さんでは、ステロイドの量を減らすと、症状が再燃することがあります。その場合には、5-ASAを継続しながらアザチオプリンなどの免疫調節薬も併用します。また、活動期に重症度が高かったために、インフリキシマブなどの生物学的製剤を服用した場合は、寛解期の寛解維持療法でも生物学的製剤を服用します。

アザチオプリンの作用と適応基準、注意点

アザチオプリンには、炎症性腸疾患による症状を抑えながらステロイドの減量・中止をサポートするだけでなく、寛解を維持する効果もあるといわれています。ただし、NUDT15(Nudix Hydrolase 15)遺伝子多型がみられる患者さんの場合、重篤な副作用として白血球減少症や全身脱毛症が生じるリスクが高いので、アザチオプリンの投与は慎重に判断する必要があります。

NUDT15遺伝子多型がみられない患者さんであれば、適切に処方すればアザチオプリンを用いて、安全に治療を続けることができます。ステロイドの減薬をサポートできるアザチオプリンの導入により、炎症性腸疾患の寛解維持療法も大きく発展することが期待されています。

寛解維持療法はいつまで続けるのか

寛解維持療法で服用する薬は、重症度の高い患者さん(特にクローン病の患者さん)であれば生涯にわたって飲み続ける必要があります。症状が出なくなっても寛解維持療法を継続することで、粘膜治癒の状態を目指します。

当院では、IBDチームの看護師が、こまめに炎症性腸疾患の患者さんの残薬をチェックし、一人ひとりの服薬ペースに応じて薬を処方しています。薬を毎日飲み続けることが難しい患者さんに対しては、IBDチームの薬剤師や管理栄養士が患者さんとコミュニケーションをとり、薬が飲めない理由や服薬を続けるための対策を考えていきます。

炎症性腸疾患に対するその他の内科的治療

潰瘍性大腸炎に対する血球成分除去療法

血球成分除去療法は、潰瘍性大腸炎に対する国内開発の治療法です。透析のように血液を体外循環させてろ過することで、特定の血液成分を除去します。

血球成分除去療法のメリットは、副作用が少なく安全性が高いことです。当院では、より安全な治療を希望される方、薬物治療が難しい方、重症例の大腸全摘手術前の患者さんのステロイド減薬目的時などに、血球成分除去療法を行うことがあります。

クローン病に対する栄養療法

クローン病に対しては薬物治療のほか、食べ物以外から栄養を摂取することに受容性のある患者さんに対して経腸栄養療法を行うことがあります。

クローン病では栄養を吸収する役割を担う小腸に炎症が起き、腸から効率よく栄養を吸収できないため、普通の食事だけでは栄養障害や成長障害をきたします。そのため、腸に負担をかけずに栄養を摂取するために、経鼻(重症の場合)または経口(軽症の場合)で経腸栄養剤を摂取します。胃ろうをつくり、そこからカテーテルを通して栄養を送り込むこともあります。これを栄養療法といいます。

当院では、クローン病の患者さんに対して、自宅で経鼻での栄養療法を実施できるよう指導しています。

クローン病の患者さんには、学生を含めた10代~20代の若い方が多くいらっしゃいます。この年代の方は、受験や試験、部活の試合や発表会などの理由で、どうしても入院が難しいことがあります。治療のために入院せざるを得ず、行きたい学校の試験を受けられなかった、発表に参加できなかったなどの事態は、患者さんのQOLを考慮すると望ましくありません。

クローン病の患者さんが普通の食事がとれずに困ったときに、わざわざ病院に入院しなくても、自宅で経鼻での栄養療法ができれば、緊急避難的に栄養補給をすることができます。自宅で栄養を補えるように練習しておくことは、患者さんの自立した生活を保つために重要なことだと考えています。

炎症性腸疾患に対する外科手術

手術の適応基準

次のような場合には、外科手術が適応されます。

  • 内科的治療ができない
  • 内科的治療を行っても寛解に至らない
  • 急性劇症型の潰瘍性大腸炎
  • 中毒性巨大結腸症(症状が重く、結腸の拡大が認められる)
  • 大量出血や大腸穿孔などでショック状態に陥っている
  • 肛門に病変ができて排便障害をきたしている

潰瘍性大腸炎に対する大腸全摘術

潰瘍性大腸炎に対する手術は、大腸全摘(すべて取り除くこと)が原則です。大腸全摘術では、大腸を摘出して小腸で回腸嚢(大便を溜める袋になる部分)を形成します。現在、回腸嚢と肛門(管)を縫い合わせてつなぎ、肛門を温存する方法が一般的ですが、患者さんの容体によっては人工肛門を造設することもあります。

クローン病に対する手術

クローン病の手術では、病変の存在する部位に応じて術式や切除範囲を決定します。また、腸に狭窄している部分がある場合は、狭窄形成術(狭くなった部分を広げる手術)を行います。

小腸切除を伴う手術は、短腸症候群(腸管が十分に機能しなくなり、栄養や水分などの吸収不良を起こすこと)などの合併症を生じるリスクがあります。そのため、術後のQOLを十分に考慮して術式を選択することが重要です。また、手術で小腸の全長が150cm以下になった場合は、水分や栄養分の補給ができなくなり、栄養療法の併用が必要となることもあります。

炎症性腸疾患の患者さんへのメッセージ

私が必ず患者さんにお伝えしているのは、「自分のことは自分で考えなさい」ということです。一見すると冷たい言葉のように思われるかもしれませんが、患者さんが病気と共に長く生きていくためには、とても重要なことなのです。

潰瘍性大腸炎やクローン病は若い方に多い病気で、発症当初は親御さんが患者さんのサポートをしてくれることが多いです。しかし、親御さんが一生子どもを世話できるわけではありません。ほとんどの場合、親御さんは先に亡くなります。親御さんが亡くなった後も、患者さん本人は炎症性腸疾患という病気と向き合って生きていかなければなりません。病気と向き合う年月が長いからこそ、自立して生きる術を身につけていただきたいのです。将来的な職業のことも、自分自身で考えて、病気のことについて勉強して、自分の選んだ道を生きてほしいと願います。

もちろん、病気に関することや自分の生活のことで悩みや不明点があれば、いつでも相談してください。炎症性腸疾患を専門的に扱う当院のIBDチームが、患者さんを全力でサポートします。

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