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脳卒中の原因や治療法について−再発予防のためにできること

脳卒中の原因や治療法について−再発予防のためにできること
沼澤 真一 先生

医療法人財団 健貢会 総合東京病院 副院長 脳神経外科統括部長

沼澤 真一 先生

目次
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脳卒中は、脳梗塞くも膜下出血脳出血の総称で、原因は食生活の乱れなどの生活習慣がその多くを占めるといわれています。総合東京病院では、脳血管内治療センターにおいて超急性期の治療を積極的に行っています。脳神経疾患センターも併設しており、t-PA療法、脳動脈瘤に対するクリッピング術、血管バイパス術などの外科手術を実施しています。今回は、総合東京病院 副院長 脳神経外科統括部長の沼澤真一先生にお話をうかがいました。

脳梗塞の原因・前兆・治療法

それではまず脳卒中のうち、脳梗塞の原因・前兆・治療法についてお話しします。

脳梗塞の種類と原因−生活習慣が大きく関与

脳梗塞は大きく3つのタイプに分類されます。

  • ラクナ梗塞…高血圧が主原因で細い血管が詰まる
  • アテローム血栓性梗塞…太い血管が動脈硬化を起こして詰まる
  • 心原性脳塞栓症…不整脈が原因で心房内の血栓が脳に到達・塞栓して起こる

これらのうち、高齢化に伴い心原性脳塞栓症の占める割合が年々高まっています。

脳梗塞の発症リスクには、生活習慣が大きくかかわっています。脂質の多い食生活、喫煙、過度な飲酒、運動不足などがその典型です。これらの健康的ではない生活習慣がもととなって、高血圧や糖尿病、脂質異常症、心房細動などの生活習慣病を発症し、また、加齢に伴い心房細動も増加し、脳梗塞の発症リスクを高めます。

脳梗塞の前兆「一過性脳虚血発作」

記事1『脳卒中とは?脳卒中の重要なサインや診断の流れについて』では、脳卒中が疑われる場合の簡易テストである「ACT FAST」についてお話ししましたが、それらの症状が発症しても、数分間で治まるときがあります。その場合は一過性脳虚血発作の可能性があります。一過性脳虚血発作とは、一時的に血流低下が起きたものの自然に再開通され症状が消失することを指します。

すぐに症状がなくなるため病院を受診しない方も多いのですが、一過性脳虚血発作を起こした方は、その後一定の割合で脳梗塞を発症することが分かっています。脳梗塞を発症する方は、一過性脳虚血発作の発症後90日以内に15〜20%いると報告され、見逃せない前兆です。そのため一時的であっても脳卒中の症状が現れたら、必ず病院を受診し、脳梗塞に準じた治療を受けるべきだといわれています。

脳梗塞の治療の第一選択は「t-PA療法」

脳梗塞の治療の第一選択はt-PA療法です。t-PA療法とは、脳に詰まった血栓を溶かす作用を持つ血栓溶解薬を静脈内に投与して、血管の再開通を試みる治療法です。

t-PA療法は、発症後4.5時間以内の超急性期の脳梗塞に対して適応となる治療法です。しかし、このような時間的制約があるために、t-PA療法が施行できない患者さんが多く、その場合には次にお話しする血栓回収療法が適応となります。

また、詰まった血管が太いとt-PA療法の効果があまり期待できないので、その場合にもt-PA療法を施行後に、血栓回収療法を行います。

カテーテルを使って血栓を回収する「血栓回収療法」

血栓回収療法

血栓回収療法とは、カテーテル(医療用の細い管)を使用して特殊な器具を挿入し、血栓を取り除く脳血管内治療です。

血栓回収療法は、技術的に実施できる医師が少なかったり、t-PA療法と比較して治療の有用性が認められなかったりしたことから、一時下火になった時代がありました。

近年は、従来とは違うタイプの「ステント(金属でできた網目状のもの)」という血栓回収デバイスで、血栓を絡めとり回収する方法が普及してきています。ステント型血栓回収デバイスを用いた血栓回収療法は、高い治療効果が証明されており、超急性期の脳梗塞に対する標準的な治療法となることが期待されています。当院でも積極的に実施しています。

血栓回収療法ができない場合はある?

血栓回収療法の適応については、さまざまな考え方がありますが、年齢の高い患者さんには実施しないケースがあります。年齢が高い患者さんは、動脈硬化によって血管が硬くなっている場合があり、カテーテル操作によって血管を傷つけ、出血するリスクが高くなるためです。

しかし、たとえば同じ80歳の患者さんであっても、血管の性状は人それぞれです。そのため、当院では年齢による制限は特に設けておりません。ただし、治療中に強い動脈硬化を認め、出血リスクが懸念された場合には、治療を中止することもあります。

脳梗塞の再発を予防するための治療法

動脈硬化などで脳の血管が狭窄し、再発が懸念される場合は、症状が落ち着いたあとで二次的に血管バイパス手術を行うこともあります。

また、頸部(首の部分)の内頸動脈と呼ばれる場所に狭窄がある場合にも、脳梗塞を再発する危険性が高くなります。そこで、狭くなっている内頸動脈を広げる治療を行います。

治療法には主に「頸動脈内膜剥離術(CEA)」と「頸動脈ステント留置術(CAS)」があります。頸動脈内膜剥離術(CEA)は、皮膚を切開して頸動脈を露出し、狭窄している部分のプラークを剥す方法です。頸動脈ステント留置術では、狭窄した部分にステントを留置して、血管を内側から拡張します。

くも膜下出血の原因・治療法

くも膜下出血の原因−多くは脳動脈瘤の破裂によるもの

くも膜下出血のほとんどは、もともと患者さんの脳表面にあった脳動脈瘤が破裂することにより急激に発症します。脳動脈瘤のほとんどは破裂するまでは症状がありません。脳動脈瘤の原因は高血圧や遺伝、喫煙との関連が示唆されていますが、はっきりとした原因はいまだ不明です。

その他の原因として、脳動脈解離、脳動脈奇形、もやもや病、脳腫瘍などで発症することがあります。なかには発症原因が不明ということもあります。

くも膜下出血の治療法

くも膜下出血の治療法

くも膜下出血では発症の原因となる脳動脈瘤が再び破裂しないように治療することが重要です。

治療法としては、主に「クリッピング術」と「コイル塞栓術」の2つの方法があります。クリッピング術は、金属製のクリップで脳動脈瘤の根元を挟むことにより、脳動脈瘤に血液が流れないようにする方法です。血液が流れ込まなくなった動脈瘤は、再破裂をきたしません。

一方、コイル塞栓術はカテーテルを使って動脈瘤の中にコイルを詰めて血液が流れることを防ぐことで、動脈瘤が破れないようにする治療法です。

クリッピング術とコイル塞栓術、どちらを選択する?

動脈瘤の形状

クリッピング術とコイル塞栓術の治療の選択基準として、まずは動脈瘤の形状が挙げられます。

たとえば、下の左のイラストのように、動脈瘤の入り口が小さく、雪だるまの頭のような形をしている動脈瘤の場合、動脈瘤内にコイルが収まりやすくコイル塞栓術が適しているといえます。

一方、右のイラストのように動脈瘤の入り口が広く、お茶碗をひっくり返したような形をしている動脈瘤だと、コイルが正常な血管へ流れていってしまうリスクが高く、コイル塞栓術は適さない症例といえます。

動脈瘤の形状

動脈瘤の場所

治療法を選択するうえでは、動脈瘤ができている場所も重要です。

脳の深部にある動脈瘤の場合、手術による動脈瘤へのアプローチが難しく、正常な脳に影響を与えるリスクが高くなります。このような場合では、血管内から動脈瘤へアプローチできるコイル塞栓術を行います。

血管攣縮()を起こしている場合

くも膜下出血を発症し、頭痛などの症状が起きているにもかかわらず1週間ほど放置していると、血管攣縮(れんしゅく)(血管がけいれんして細くなること)を起こすことがあります。血管攣縮が起こると麻痺が生じることがあり、このとき初めて病院を受診される患者さんがいらっしゃいます。

このような状態の患者さんでは、開頭によるクリッピング術を行うと血管攣縮を悪化させてしまう恐れがあります。そのため血管攣縮を認める場合には、コイル塞栓術を行うと同時に、カテーテルを使って血管を広げる治療も行います。

脳出血の原因・治療法

脳出血の原因−高血圧や先天的な脳血管の病気など

脳出血は高血圧との深い関連が指摘されています。そのほかにも、先天的な脳血管の病気(脳動脈奇形、海綿状血管腫など)が原因で脳出血を起こすことがあります。また一度脳梗塞を起こして治療し、血管が再開通した際にその血液の流れに血管が耐えられず血管が破れることで脳出血となる場合もあり(出血性脳梗塞)、非常に危険です。

高齢者においては、動脈硬化がなくても、老化により血管が傷んでしまうことで脳出血となることも指摘されています。

このように多くの場合、脳卒中の原因のほとんどは生活習慣に起因していることがわかります。

脳出血の治療法

軽度の脳出血では、血圧コントロールが最重要です。降圧剤を用いて血圧を下げ、安定させます。特に出血直後では血圧や脈拍も含めて体の状態が不安定であることから、再出血を予防するために絶対安静が求められます。

安静期間は血圧のコントロール具合によって異なり、2〜3日で済む場合もあれば、1週間程度の安静が必要な場合もあります。

出血が多い場合は外科手術を行い、脳内に広がった血液を吸い出す「血腫除去術」を行います。血腫除去術はこれまで、開頭して脳の一部を切開し、血腫を吸い出す治療が一般的に行われてきました。しかし近年では、内視鏡と呼ばれる小型のカメラを使って行う「内視鏡下血腫除去術」が普及してきています。内視鏡下血腫除去術では、頭に2〜3センチほどの穴を開けるだけで治療を行うことができるため、患者さんの身体的負担が少なくて済みます。

脳出血による水頭症に対する治療法

脳出血によって水頭症(すいとうしょう)が引き起こされることがあります。水頭症とは、脳に流れている髄液という液体の流れが悪くなり、脳内に髄液がたまって脳が圧迫されてしまう状態を指します。その場合には、脳にたまった髄液を抜く、脳室ドレナージという治療を行います。

脳卒中の後遺症

脳梗塞・脳出血の場合

脳梗塞や脳出血の場合には、脳のどこで梗塞または出血を起こしたかによって後遺症が決まります。後遺症でよくみられるものは、左の脳が障害されることによる右麻痺と失語、右の脳が障害されることによる左麻痺と失認(身体や空間などが認識できなくなること)です。重度の障害が残ると、寝たきりとなるケースも少なくありません。

また一般的に、大きな梗塞・出血は後遺症が残りやすく、命にかかわることが多くあります。

一方、小さな梗塞・出血の場合、命にかかわることが少ないものの、発生場所によっては後遺症が残ります。

くも膜下出血の場合

くも膜下出血の場合、出血が多いと命にかかわります。一方、麻痺などを偶発することは多くはありません。しかし、くも膜下出血によって脳出血を併発したり、くも膜下出血後の血管攣縮から脳梗塞を引き起こしたりすると、先ほどお話ししたような麻痺や失語、失認などの後遺症が残ることがあります。

後遺症を少なくするために

脳卒中は死亡率が4位であり、命にかかわる疾患です。しかし梗塞や出血が起きた部位や治療開始までの経過時間によって、後遺症を少なくすることも可能です。したがって、早期に治療を開始すれば、一命を取り留めることができます。

これらの後遺症を少なくするためには、体の状態の安定を図りながらリハビリを開始します。リハビリは回復まで長い時間を要し、根気のいるものですが、脳卒中を発症した患者さんにはリハビリを通して後遺症を克服し、社会復帰された方もいます。

再発予防のためにできること

服薬と水分補給を怠らない

再発予防のためには、医師から処方された抗血小板薬や抗凝固薬をしっかりと服用することが大切です。また脱水状態にならないよう、きちんと水分補給を行うようにしましょう。

体が脱水状態に陥ると、薬の効果が少なくなってしまいます。「何度もトイレにいくのが面倒だから・・・」という理由で、水分補給を控えてしまう方も多いですが、薬の効果を得るためにも、こまめな水分補給を心がけていただきたいと思います。

脳卒中は何よりも予防が大切

脳卒中はいつ、どこで発症するかわからない疾患です。また発症後に迅速に治療を行わないと予後にも大きな影響を与えます。そこで一番大切なのは、脳卒中にならないよう予防をすることです。記事3『脳卒中の予防−生活習慣の見直しと定期的な脳ドッグ受診の必要性』では、脳卒中の予防についてお伝えします。

 

 

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