弁膜症の治療の選択肢――​​それぞれの特徴と合併症の対策

弁膜症の治療には、薬で心不全などの症状をコントロールする内科的治療と、心臓の弁を根本的に治療する外科的治療（手術）があります。手術の方法は主に「弁形成術」と「弁置換術」に分けられます。メリットとデメリット、合併症など、気になることがあれば主治医とよく相談することが大切です。

今回は、弁膜症の治療の選択肢、手術の合併症と対策について、湘南厚木病院の山本信行先生にお伺いしました。

弁膜症の内科的治療とは？

薬で症状をコントロールすることがポイント

弁膜症の治療の選択肢は大きく分けて2つあります。薬を使用する内科的治療と、手術で根本的な治療を行う外科的治療です。

薬でうまく病気をコントロールできれば、場合によっては心不全を起こすことなく、これまでと変わらない生活を続けられる患者さんもいらっしゃいます。そのため、心臓の弁に異常が発見されたからといって、すべての方が手術をするわけではありません。内科的な治療を行う場合は、手術しなくても済むように、弁の異常によって起こる症状をどれだけ抑えられるかが重要になります。

心臓のはたらきを助ける薬剤を使用

内科的治療では、心臓のはたらきを助けるために、基本的には利尿剤を使用します。心不全になると、体内に水分やナトリウムが溜まって、息切れや足のむくみなどの症状が現れます。利尿剤を使用することで、溜まった水分やナトリウムを排出し、心不全の症状を軽減することができます。

投薬だけでは根本的な治療にならない

薬を飲み続けている患者さんでも、ある程度症状が進行すると手術が必要になってきます。薬で症状をコントロールすることはできますが、弁の動きが改善するわけではなく、根本的な治療にはならないためです。人によって経過に差はありますが、投薬で症状が抑えられたとしても、弁の状態は徐々に悪くなっていきます。薬を飲むことで弁そのものが治る、あるいは手術しなくてもよいのだと思われる患者さんも多いのですが、そうではないということに注意が必要です。

ただし、手術は体への負担が大きいため、高齢の患者さんの場合、薬で症状を抑えられればそのまま様子をみることもあります。

弁膜症の外科的治療とは？

弁膜症を根本的に治療するには手術が必要

心臓の壊れた弁を根本的に治すためには、投薬ではなく手術が必要です。手術の種類は大きく分けて「弁形成術」と「弁置換術」の2種類があります。患者さんの症状や、血液の逆流の程度、心機能の程度などから、手術すべきかどうかを検討します。

弁形成術――​​自分の弁をできる限り残す方法

弁形成術は、自分が元々持っている弁をできる限り残し、修復する形で治療する方法です。症状が軽い段階では弁形成術を選択することが多いです。自分の弁を残す方法であることから、弁の状態が再び悪くなってくる可能性はあるため、その場合は再手術が必要になります。

弁置換術─生体弁か機械弁に置き換える方法

弁置換術は、自分の弁を切り取って人工弁に置き換える方法です。人工弁には「生体弁」と「機械弁」があります。

生体弁は、動物の心臓などの材料を用いて作られた人工弁です。血のかたまり（血栓）ができにくいという長所がある一方、機械弁に比べ耐久性は低く、10～15年で弁の状態が悪くなってきます。その場合は再手術が必要になります。若い方の場合、生体弁を使用すると、将来的に再手術することになるため、別の方法をおすすめする場合があります。

機械弁は、プラスチックなどの材料を用いて作られた人工弁です。耐久性が高く、ほとんど再手術しなくて済むという長所がある一方、血栓ができやすく、血栓予防薬のワルファリンを毎日欠かさず飲み続けなければなりません。

次の項目では、ワルファリンの注意事項についてお話しします。

血栓予防薬のワルファリンについて

機械弁を入れたらワルファリンが欠かせない

手術を選択する際に大きな問題となるのは、術後に薬を飲まなくてよいかどうかという点です。

弁膜症の手術のあとは、血栓を予防するため、血液をさらさらにする効果のあるワルファリンという薬を飲む必要があります。特に、弁置換術で機械弁を用いる場合には、ワルファリンを毎日欠かさず、一生涯飲み続ける必要があります。機械弁を入れたところには血のかたまりができやすく、弁が動かない状態になってしまう可能性があるためです。

妊娠・出産・授乳の際はワルファリンが禁忌になる

出産を望む患者さんについては、ワルファリンを一生涯飲み続けなければならないということが、出産のときに大きな問題となります。そのため、若い方には必ずご希望を聞き、挙児希望があれば機械弁は使用しません。ワルファリンを飲み続けなくてよい弁形成術や、弁置換術であっても生体弁を選択することをおすすめします。

納豆が食べられない？ ワルファリンの飲み合わせに注意

ワルファリンを服用する場合、飲食と薬の飲み合わせの問題で、たとえば納豆が食べられなくなることに注意が必要です。納豆菌は腸内でビタミンＫを産生し、ワルファリンの効果を弱めてしまうからです。

弁置換術を受ける患者さんのなかには、納豆が大好きなので機械弁は選択しないという方もいらっしゃいます。また、機械弁を使用してワルファリンを服用しているにもかかわらず、どうしても食べたいという方もいらっしゃいますが、医師に相談せずに食べることは非常に危険です。薬の飲み合わせについては必ず医師に相談してください。

弁膜症の手術の合併症について

合併症の種類と対策

湘南厚木病院の心臓血管外科では、手術を受ける患者さんには、合併症の可能性について必ずお話ししています。弁膜症の手術で起こり得る合併症と、その対策については、次のようなものがあります。

＜脳障害とその対策＞

弁膜症の手術で起こる可能性がある合併症のなかでも、もっとも重篤な病気は、血流障害により引き起こされる脳障害です。予防に関してはさまざまな工夫を行いますが、起こる確率は0ではありません。

脳障害の予防法のひとつとして、手術を行っている部分（術野）に二酸化炭素を流すという方法が挙げられます。心臓の手術は、心臓の中の血液を吸い出して空っぽの状態で行います。終了後には血液を満たして循環させることで、再び心臓を動かします。しかし、心臓の中はでこぼこしているため、血液で満たしても空気が隙間に入り込んでしまうことがあります。細かい空気が血管を通り、頭に飛散すると、脳障害を引き起こす恐れがあるため、血液に溶けやすい二酸化炭素を散布しておくことが予防につながります。手術中は、患者さんの頭部に脳酸素モニターを装着し、酸素濃度を計測することも重要です。

＜大動脈解離とその対策＞

手術中に人工心肺とつなぐ管を挿入した部分から、大動脈が解離する可能性があります。大動脈解離は命にかかわるため、術中に起こった場合にはそのまま手術を進めて、解離が起こった部分を人工血管に変えるなどの、大掛かりな手術をする必要があります。

私が今まで経験したなかでは、手術の前に大動脈解離を生じた患者さんもいらっしゃいます。そのときは麻酔を導入したあとすぐに大動脈解離に気づいたため、その場ですぐに胸を開けて、足の付け根の血管から管を挿入して、人工心肺を取り付けたことで、無事に手術を終えることができました。

＜そのほかの合併症＞

脳障害、大動脈解離のほか、次のような合併症が起こる可能性があります。

• 出血
• 細菌感染（心臓の周りに膿が溜まる縦隔炎(じゅうかくえん)など）
• 心不全
• 不整脈
• 血栓症
• 肺炎

術前検査で可能な限り予防に努める

合併症を減らすために重要なのは術前検査です。動脈硬化が進んで血管がもろくなっていないか、腎機能が悪くなっていないかといった、ベースにある病気を事前に把握することで、患者さんごとに起こりやすい合併症を予想します。

また、合併症が起こる確率については、日本心臓血管外科手術データベース機構が運営する「JACVSD」のデータを元に予想します。JACVSDは、日本の成人の患者さんが受けた心臓血管外科手術について情報収集し、全国的に集計しているデータベースです。医学的身体状況のデータを入力すると、患者さんごとにどのような合併症が起こりやすいのか、パーセンテージで示されます。合併症が起こった場合にはすぐに対応できるよう、入念な準備のもとで手術に臨んでいます。

手術を検討している患者さんへのメッセージ

弁膜症の手術を検討することになったら、なぜ手術が必要なのか、納得いくまで主治医からの説明を受けましょう。もしも納得できなかったら、別の先生に聞いてもよいと思います。患者さんご本人が「手術を受けたい」と思えることが一番大切です。

弁膜症と診断された方は、事前に内科の主治医からも説明を充分に受けていることと思いますが、私たち心臓血管外科の医師も、手術する前には改めてお話ししています。治療をしないと経過はどうなるのか、手術がどのくらい命にかかわるのか、合併症が起こるのかといったことも、包み隠さずお話しするように努めています。

私が診察するときは、外来診療の順番の最後に回ってもらい、時間をとって手術の相談に応じることもあります。ご自身が納得できるまでよく相談して、治療法の選択につなげていただければと思います。