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心臓弁膜症治療における「ハイブリッド外科医」の役割

心臓弁膜症治療における「ハイブリッド外科医」の役割
田端 実 先生

東京ベイ・浦安市川医療センター 心臓血管外科部長、虎の門病院 循環器センター外科特任部長

田端 実 先生

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    東京ベイ・浦安市川医療センター心臓血管外科部長の田端実先生は、心臓外科医として数多くの心臓手術を執刀してこられました。心臓の病気には多くの種類がありますが、なかでも田端先生が注力されているのが弁膜症の治療です。弁膜症の治療に対しては、内視鏡下で行う弁形成術や弁置換術などの外科的手術だけでなく、TAVIやMitraClipなどのカテーテル治療もご自身で行われているといいます。田端先生のように外科治療のみならずカテーテル治療も行える外科医のことを、「ハイブリッド外科医」といいます。心臓弁膜症の治療における「ハイブリッド外科医」の重要性とその役割について、田端実先生にお話しいただきました。

    ※ハートチームの取り組みについては、『東京ベイ・浦安市川医療センター、ハートチームの挑戦』をご参照ください。

    心臓弁膜症の治療には手術治療とカテーテル治療があり、その両方を行う医師がハイブリッド外科医です。カテーテル治療ができる外科医はいても、手術ができる内科医はいません。ですから、その両方ができるというのは必ず外科医です。

    弁膜症の手術治療には、患者さんの弁を温存して修復する弁形成術と人工弁に置き換える弁置換術があり、さらに手術のアプローチとして標準的な胸骨正中切開や内視鏡を用いた低侵襲アプローチ(MICS:ミックス)があります。カテーテル治療には、大動脈弁狭窄症に対するTAVI(タビ:経カテーテル大動脈弁置換術)や僧帽弁閉鎖不全症に対するMitraClip(マイトラクリップ)などがあります。

    患者さんによって最適な治療は異なりますし、最適な選択でなければどれだけよい治療を行っても意味がありません。これら全てのオプションを自ら行うことで、それぞれの治療の最新情報や利点・欠点をよく知ることができます。また、手術しかできない医師は手術の選択に、カテーテル治療しかできない医師はカテーテル治療の選択に偏るものですが、両方を行うことで選択にバイアス(偏見)がなくなります。ハイブリッド外科医は、両方の治療の深い知識を持つこととバイアスのないことから、最適な治療選択ができると考えられます。

    弁膜症治療においては、ハートチーム(心臓外科医、循環器内科医、心臓治療に関わるその他の専門家によるチーム)の重要性が高まっていますが、ハイブリッド外科医の存在はハートチーム内のスムーズな連携や迅速な意思決定にも大きな役割を果たします。

    ハイブリッド外科医に関する懸念としては、どちらの治療も中途半端になるのではということです。カテーテル治療を行っていても、弁形成術やMICSなどの高度な外科手術の経験が乏しい心臓外科医はハイブリッド外科医とはいえません。自分の中で得手・不得手があるとそれも選択の偏りにつながります。いずれの治療スキルもトップレベルであってこそ真に偏りのない選択ができるのだと考えます。

    弁膜症手術の前にはCTや心エコーの画像をよく見て、頭の中に心臓弁をイメージして手術に臨みます。手術では弁を直接見て触ることで、頭に描いたイメージが正しかったか間違っていたかがわかります。その結果、多くの弁膜症手術を経験すると、CTや心エコー画像を見ただけで、実際の弁の形や硬さが手に取るようにわかるようになります。このことは実際に弁を見ることができないカテーテル治療を行ううえでとても役立ちます。

    また、弁膜症のカテーテル治療機器はほとんど外科手術からヒントを得て作られたものであり、元となった外科手術を知る外科医にとっては扱いやすいものでもあります。

    外科医の持つ知識や技術はカテーテル治療でも大いに活かせるのです。

    私自身は、標準的なアプローチはもちろん、数センチの創で行う内視鏡下MICSアプローチでの弁形成術や弁置換術を行っており、同時にTAVIの指導医でもあります。TAVIは局所麻酔で脚の付け根からカテーテルを進める方法を中心に、他の血管や直接心臓からアプローチする方法も行っています。さらには、日本ではそのほとんどが循環器内科医によって行われているMitraClipにも術者として取り組んでいます。このように弁膜症治療のフルオプションを術者として行っている医師は、2019年4月現在、国内では唯一かもしれません。

    これからも、最適な治療法を選択して、もっとも質の高い治療を提供するために、外科・内科といった枠に留まらずどちらの治療も極めていきたいです。そして同時に自分と同じような「ハイブリッド外科医」を育てていきたいと考えています。

    内視鏡下MICSアプローチによる僧帽弁形成術を執刀する田端先生(右から2番目)

    内視鏡下MICSアプローチによる僧帽弁形成術を執刀する田端先生(右から2番目)
    MitraClip(マイトラクリップ)によるカテーテル僧帽弁修復術を執刀する田端先生(右)
    MitraClip(マイトラクリップ)によるカテーテル僧帽弁修復術を執刀する田端先生(右)

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