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未破裂脳動脈瘤の治療-くも膜下出血を防ぐために

未破裂脳動脈瘤の治療-くも膜下出血を防ぐために
横浜市立脳卒中・神経脊椎センター 血管内治療センター長、脳血管内治療科担当部長 中居 康展 先生

横浜市立脳卒中・神経脊椎センター 血管内治療センター長、脳血管内治療科担当部長

中居 康展 先生

目次
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脳の血管に生じるコブ状のふくらみである脳動脈瘤(のうどうみゃくりゅう)は、破裂すると「くも膜下出血」を発症します。この脳動脈瘤が破裂していない状態で発見されたものを未破裂脳動脈瘤といいます。くも膜下出血の発症予防には、脳動脈瘤の破裂を防ぐことが必要で、破裂する危険性が高いと判断した場合には、積極的な治療を行うことがあります。

今回は、横浜市立脳卒中・神経脊椎センターの中居 康展先生に、未破裂脳動脈瘤の治療についてお伺いしました。

未破裂脳動脈瘤の治療の選択肢

すべての脳動脈瘤が破裂するわけではありませんが、いったん破裂してくも膜下出血を発症すると命にかかわるような状態になるため、破裂を予防する目的で治療を行うことがあります。未破裂脳動脈瘤の治療には、主に開頭クリッピング術による手術と脳血管内治療があります。

治療法の選択にあたっては、脳動脈瘤の大きさや形、脳動脈瘤が生じた場所、患者さんの年齢や状態などを総合的に判断し決定します。

開頭手術(クリッピング術)とは?

開頭手術によって行われるクリッピング術とは、開頭し、脳の血管を直接見ながらチタン合金製のクリップで脳動脈瘤をつぶす方法です。開頭クリッピング術による治療は、脳を開く必要があるため体への負担は大きいのですが、動脈瘤を直接確認できることから複雑な形状の動脈瘤にも対応可能で、根治性が高いという利点があります。

なお、開頭クリッピング術による治療を受ける場合には、10日〜2週間程度の入院が必要です。

クリッピング手術

脳血管内治療(コイル塞栓術)とは?

コイル塞栓術による脳血管内治療とは、血管内にカテーテルと呼ばれる管を挿入し、脳動脈瘤の内部にプラチナ製の柔らかいコイルを詰めて、血流が入らないようにして破裂を防ぐ方法です。脳血管内治療は、開頭の必要がないため体への負担が少ないのが利点ですが、動脈瘤の形状によってコイルの収まりが悪い場合には適応できないケースもあります。最近ではステントと呼ばれる金網の筒を動脈瘤の入り口に置き、コイルがはみ出さないようにする技術も進歩してきており、治療の対象も拡大してきています。

なお、脳血管内治療による治療を受ける場合には、4日から1週間程度の入院が必要です。

脳血管内治療(コイル塞栓術)

治療中あるいは治療後に脳梗塞を発症する危険性

コイル塞栓術による脳血管内治療では、治療中や治療後に生じる血栓(けっせん)(血の塊)が血管に詰まることによって脳梗塞を起こす危険性があります。

そのため、脳動脈瘤の内部のコイルが安定するまでの期間は、血液をさらさらにする効果のある抗血小板療法を行うことで血栓を防ぎます。ただし、この抗血小板療法には、出血のリスクがあります。たとえば、胃潰瘍からの出血や脳出血を起こす可能性があるのです。脳血管内治療を行うにあたっては、このようなリスクも考慮して判断することが大切になります。

未破裂脳動脈瘤の治療選択の考え方

手術などの積極的な治療が必ずしもベストな選択肢ではない

私は、未破裂脳動脈瘤の多くは、お話ししたような外科的手術ではなく、積極的な内科的治療によって破裂を防ぐことが可能ではないかと考えています。クリッピング術による開頭手術も、コイル塞栓術による脳血管内治療も、侵襲的な治療である以上、合併症のリスクをゼロにすることはできません。手術は、あくまで選択肢のひとつです。

年齢が若く、社会的な活動性が高い方は、動脈瘤の存在が人生に大きな影響を及ぼす場合もあります。動脈瘤を外科的に治療することが患者さんにとってメリットが大きいと判断した場合には、安全な治療を第一に万全の体制をとって治療に臨みます。逆に治療のリスクを考慮した上で、内科的治療を行うほうが患者さんにとってメリットが大きいと判断した場合には、外科的治療をおすすめすることはありません。

診察する医師

血圧や生活習慣の管理によって可能な限り「未破裂」から「非破裂」に

たとえば、80歳代の患者さんに小さな脳動脈瘤が見つかり、破裂する可能性が0.14%だったとします。その場合には「0.14%の確率で破裂するかもしれない」と話すよりも、血圧や生活習慣の管理など内科的治療をしっかり行うことで「99.86%破裂することはない」と指導すべきであると考えています。特に破裂の危険性の低い小さな脳動脈瘤に関しては、不安を煽らないよう正確な情報を説明することが大切です。

私はよく、「外科的治療は最後の切り札」であり、まずは血圧の管理など内科的にできることをしっかりと行うことで、「破裂する可能性のある『未破裂』ではなく、できるだけ『非破裂』に近づけていきましょう」というお話をしています。

横浜市立脳卒中・神経脊椎センターの未破裂脳動脈瘤の治療の特徴

安全な治療を心がけている

脳動脈瘤の治療は、以前と比較して大きく進歩し、より安全かつ確実な治療となってきました。それでも、未破裂脳動脈瘤の治療が予防的な治療である以上、合併症を起こさない安全な治療が第一であると考えています。外科的治療、内科的治療のバランスをとりながら、現状で行うことができる最善の治療を安全に提供することが当センターの治療方針です。

内科的な治療にも注力している

当センターでは、脳動脈瘤のトータルな治療を実現できる体制を築いています。脳神経外科の医師だけでなく、脳神経内科の医師もそろっています。繰り返しになりますが、開頭手術や脳血管内治療だけが、患者さんにとってベストな選択とは限りません。

たとえば、積極的な内科的治療のほうが患者さんにとってメリットが大きいと判断すれば、内科の医師が主体となりフォローを行うこともあります。

中居康展先生からのメッセージ

外科的、内科的治療のバランスをとりながら最善の治療を行っていきたい

中居先生

脳動脈瘤の治療では、脳動脈瘤の形や大きさだけではなく、患者さんのライフスタイルや年齢なども考慮し、ベストな治療法を選択することが大切です。破裂の予防には外科的治療だけではなく、血圧や生活習慣の管理といった内科的治療のバランスが重要になります。

当センターでは、内科的な治療も含めて、患者さんにあわせた治療を行う体制を築いています。脳動脈瘤について不安のある方はぜひ一度ご相談ください。