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大動脈弁狭窄症の診断——治療選択と手術適応について

大動脈弁狭窄症の診断——治療選択と手術適応について
齋藤 俊英 先生

一宮市立市民病院 心臓血管外科 部長

齋藤 俊英 先生

杉浦 剛志 先生

一宮市立市民病院 循環器内科 医長

杉浦 剛志 先生

目次
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日本において、高齢化の進展に伴って増加している大動脈弁狭窄症こちらのページでは、その原因や症状についてご説明しました。大動脈弁狭窄症の潜在患者数は100万人にのぼると推測されていますが、一方で、根治的治療である弁置換術を受けている方はそのうちのほんの一部のようです。大動脈弁狭窄症は、どのように診断し、治療選択を行うのでしょうか。一宮市立市民病院の齋藤 俊英(さいとう しゅんえい)先生(心臓血管外科 部長)と杉浦 剛志(すぎうら つよし)先生(循環器内科 医長)にお話を伺いました。

基本的に、大動脈弁狭窄症の治療選択では、心エコー検査で重症度を測り、手術リスクの程度を調べたうえで、治療方針を検討します。大動脈弁狭窄症の重症度は、軽度、中等度、高度に分けられます。

一般的に、症状がなく、軽度の場合には経過観察または薬剤による内科的治療を行います。重症かつ手術リスクが低い場合には外科的治療を、重症かつ手術リスクが高い場合には、TAVIというカテーテル治療を検討します。

大動脈弁狭窄症の診断においては、心エコー検査で軽度あるいは中等度とされたもののなかに、重症度が高いケースが隠れていることがある点に注意しなければなりません。

心エコー検査では、大動脈弁口部における前後の血圧の差(圧較差)を調べることで、大動脈弁の狭窄の程度を測ります。しかし、心拍出量(心臓のポンプ機能を表す指標、左心室から体循環に対して1分間に拍出される血液量)が著しく低下している方の場合には、たとえ狭窄の程度が大きくても、圧較差が小さくなり、心エコー検査で、軽度あるいは中等度という結果が出てしまうことがあるのです。そのため、心拍出量が低下している方の場合には、運動や薬剤の負荷によって心拍出量を増加させたうえで、圧較差などを調べ直し、正確な重症度を測定できるよう試みます。

大動脈弁狭窄症に対する基本的な治療と選択肢

大動脈弁狭窄症に対する基本的な治療は、狭窄している部分の大動脈弁を新しい人工弁に取り替える“大動脈弁置換術”です。取り替える弁には、生体弁(牛や豚など生体由来の人工弁)と機械弁の2種類があります。

大動脈弁置換術には、主に、胸を切開して行う“開胸手術”と、カテーテルと呼ばれる医療用の管を用いて行う“TAVI(経カテーテル的大動脈弁置換術)”の2つがあります。先ほどお伝えしたとおり、重症かつ手術リスクが低い場合には開胸手術を、重症かつ手術リスクが高い場合には、TAVIというカテーテル治療を検討します。

こちらのページでご説明したように、大動脈弁狭窄症は、症状が現れてからの経過が早いという特徴があるため、すでに症状が現れている場合には、早期に治療を検討します。

大動脈弁狭窄症の手術適応においては、まず、「症状が現れているか」という点がポイントになります。一方、症状が出ていない場合には、治療による介入について、手術リスクとのバランスを考慮して慎重に検討する必要があります。さらに、患者さんの体力や認知機能、フレイル(加齢により心身が老い衰えた状態)の評価を含めて手術リスクを考慮し、手術適応を総合的に判断します。

大動脈弁狭窄症の手術適応

先ほどご説明したとおり、一般的には、重症かつ手術リスクが低い場合には外科的治療を、重症かつ手術リスクが高い場合には、TAVIというカテーテル治療を検討します。

当院では、まず、心エコー検査を行い、大動脈弁の性質や状態をチェックします。その後、手術リスクを評価するために、胸部CT検査(悪性疾患の有無を調べる)、冠動脈造影検査(心臓の機能、血管の異常の有無を調べる)などを行い、さらに、必要に応じてリハビリテーションによる運動機能評価、認知機能評価を行います。

これらの情報をもとに、手術リスクを判断し、外科的手術とTAVIのどちらを実施するかについて、総合的に検討します。

次のページでは、大動脈弁狭窄症の外科的治療とTAVIについてご説明します。

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