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大腸がんの治療方法——腹腔鏡下手術や肛門温存手術について

大腸がんの治療方法——腹腔鏡下手術や肛門温存手術について
松原 長秀 先生

社会医療法人中央会 尼崎中央病院 副院長・消化器センター長、兵庫医科大学 特別招聘教授・臨床教授

松原 長秀 先生

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日本においてかかる方が多いがんである大腸がん。しかし、大腸がんは早期に発見をして、がんを切除することができれば、治癒の可能性が高いがんでもあります。今回は大腸がんの治療方法について、尼崎中央病院副院長 兼 消化器センター長の松原(まつばら) 長秀(ながひで)先生にお話を伺いました。

大腸がんの治療においては、まず、がんの切除が可能かどうかを検討します。可能だと判断した場合、内視鏡治療もしくは手術を行うよう準備を進めます。一方、切除が難しいと判断した場合には、薬物療法を中心に治療を進めることが一般的です。近年では、診断時にすでにがんが広がっており、手術では対応できないと判断された場合でも、抗がん剤や放射線による治療、あるいはそれらを併用することで、がんを小さくしたり、広がりを抑えたりして手術が可能になるケースもあります。以下では、大腸がんの治療方法についてそれぞれ解説します。

手術というと、体にメスを入れること(開腹)をイメージされる方もいらっしゃるかと思います。しかし、腹腔鏡下手術では、お腹に5~10mm程度の小さな穴を開け、そこから腹腔鏡といわれるカメラや、手術で必要な器具が先端についた特殊な棒(鉗子)を挿入して、お腹の中を映しながら手術を行います。お腹の左右に合計で4~5か所程度の小さな傷で済みます。

腹腔鏡下手術は、開腹手術よりも手術時間が長くなりやすいという面もありますが、手術成績(術後の患者さんの状態)に関して見ると、手術による出血量が少なく済み、回復も早いため、患者さんの体に負担が少ないという点で開腹手術よりも優れています。また長期的な再発率や生存率は、開腹手術と同等という報告があります。

当院では、患者さんへの負担が少ないという理由から、特に大腸がんの手術においては、ほぼ全例を腹腔鏡下で行っています。ただし、がんの状態や発生した部位、患者さんの体格などを鑑みたうえで、最終的に腹腔鏡下での手術が可能かどうかを判断します。

肛門付近に発生した直腸がんの手術を行う場合、肛門を締めるはたらきをもつ肛門括約筋(こうもんかつやくきん)や肛門を、がんとともに切除する必要が生じることがあります。その際、排便を行うための人工肛門(ストーマ)を新たにお腹に作ります。この人工肛門に対して、抵抗をお持ちの患者さんが一定数いらっしゃるのも、また事実です。

そこで、人工肛門を避けたいという患者さんの思いを実現するために、括約筋間直腸切除術(ISR)という、肛門を温存する手術方法が開発されました。括約筋間直腸切除術を行った後に一時的に人工肛門を必要とすることがありますが、最終的には本来の肛門から排便ができるようになります。

括約筋間直腸切除術の方法

肛門には、無意識にお尻を締めている内肛門括約筋と、意識的に締めることが可能な外肛門括約筋があります。従来の直腸がんの手術では、がんと一緒に内肛門括約筋と外肛門括約筋を含めて肛門全てを切除していましたが、括約筋間直腸切除術では、がんを含む直腸を切除する際に内肛門括約筋のみを切除することで肛門を温存します。

ただし、この手術の適応となるのは、がんが外肛門括約筋などまで広がっていない、かつ肛門からある程度離れた位置にがんがあるという場合です。また、外肛門括約筋が衰えている場合には便漏れしやすくなるなどのデメリットもあるため、その方の生活スタイルなども考慮したうえで方針を決定する必要があります。

当院では、患者さんが肛門温存を希望した場合には、それをできる限り実現できるようこの術式の実施を検討し、他科とも連携しながら治療方針を決めています。

早期段階で発見された大腸がんに対して、内視鏡を使ってがんを切除する場合があります。ただし、リンパ節への転移の可能性が低く、がん自体が一度で取れる大きさ、広がりにとどまっていることなどが条件になるなど、その適応となるケースは限られています。

大腸がんに対する薬物療法には、手術後の再発防止を目的とした“補助化学療法”と、手術の実施が難しいと判断された場合に症状を和らげることを目的とした“切除不能進行・再発大腸がんに対する薬物療法”という二つがあります。

また、放射線治療にも薬物療法と同様に、二つの目的があります。一つは骨盤内での直腸がんの再発を抑えたり、人工肛門を回避したりするために手術前に行う“補助放射線治療”、そしてもう一つは、がんの再発、転移による症状(痛みや吐き気、めまいなど)の緩和のために行う“緩和的放射線治療”です。

当院でも、直腸がんの手術前には放射線治療に加えて薬物療法を行う場合があります。また、薬物療法を行う場合には手術治療も含めて、消化器外科だけでなく腫瘍内科の医師や薬剤師、看護師をはじめとした他科・多職種のスタッフと治療方針を決定していくことで、適切な治療を提供する体制を築いています。また、この患者さんの場合にはどのようにして肛門を温存するか、もしくは、この患者さんの場合にはむしろ人工肛門にしたほうがよいのではないかなど、一人ひとりの患者さんの術後のQOLを考慮した検討も大切にしています。

大腸がんの再発率は、ステージごとに異なります。ステージⅠでは約7%、ステージⅡは約15%、ステージⅢは約30%の方に大腸がんが再発します。さらに、再発が見つかったタイミングを見ると、手術から3年以内の方が約85%、手術から5年以内とすると95%以上の方が該当します。そのため、当院では手術から5年間は、3か月に1度、定期的に来院していただき、再発がないか検査を実施しています。

大腸がんは多くの人がかかっているがんです。その一方で、日ごろからご自身の体調に目を向け、定期健診なども行っていれば早期発見が可能な病気でもあります。とにかく早期発見をすることで命を落とす確率を大幅に下げることができますから、ぜひ定期的に検査を受けて、ご自身の命を救うことにつなげていただきたいと思います。

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