きゅうせいこうまくかけっしゅ

急性硬膜下血腫

最終更新日:
2017年04月25日
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2017/04/25
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概要

急性硬膜下血腫とは、典型的には頭部に対する非常に強い外力をきっかけに、脳の表面に存在する血管が損傷を受け、脳を保護する硬膜の下と脳の表面に血腫(血液の塊)が形成される状態です。高齢者にみられることが多いといわれています。

外傷による脳のダメージに加え、血腫が脳を圧迫するため意識障害をはじめさまざまな症状がみられます。

治療技術が進歩した現在においても、死亡率は60%以上といわれ、積極的な治療介入を行っても社会復帰できる方は発症者のうち2割にも満たないと報告されています。

原因

急性硬膜下血腫発生の主な原因は、交通事故や高所からの転倒転落、スポーツによる頭部外傷、けんかで殴られるなどといった頭部への外力です。

高齢者にみられることが多い疾患ですが、なかには小児の発生例もあります。特に乳幼児の発症では、暴力的に揺さぶりを受けた際(揺さぶられっこ症候群)の一症状として、急性硬膜下血腫が起こることがあります。

急性硬膜下血腫の発症危険因子としては、そのほかアスピリンやワルファリンと呼ばれる、血液を固まりにくくする薬剤も挙げられます。こうした薬を内服している方が頭部外傷を受けると、軽微なものであっても、出血のリスクが通常よりは高くなります。

このほか、脳血管奇形や脳腫瘍髄膜腫など)からの出血が、急性硬膜下血腫の原因になることもあります。
 

症状

強い頭部外傷を機転として急性硬膜下血腫は発症することから、典型的には、受傷直後から意識障害が現れ、そのほか頭痛や吐き気・嘔吐、けいれん、めまい、麻痺、感覚障害などがあります。

これら神経系に関連した症状は、すべての症例において出るわけではなく、年齢や受傷したきっかけ、患者背景など多くの因子が複雑に関与しています。
 

検査・診断

確定診断は、頭部CTを用いて行われます。

典型的な画像所見では、硬膜下に三日月状の血腫がみられます。また、大脳表面における血腫の形成以外にも、大脳縦裂(大脳鎌と後頭・頭頂葉内側面との間)や後頭蓋窩に血腫が形成されることもあります。

血腫が形成されると、血腫により脳組織が圧迫を受けます。脳組織が圧迫を受けている状態を反映して、脳全体が本来ある位置からずれているように見えることもあります(mass effectと呼びます)。
 

治療

重症頭部外傷治療・管理のガイドラインによると、血腫に伴う神経症状や血腫そのものサイズ、脳組織に対しての圧迫所見等を参考にして、手術適応を決定することを推奨しています。手術が適応になる急性硬膜下血腫においては、原則で緊急に開頭し、血腫除去術及び止血術を行います。ただし、血腫のサイズがそれほど大きくない場合や、手術までの時間的猶予が少ないと判断される場合などには、開頭はせず、カテーテルを挿入して血腫を取り除くこともあります。

また、受診時に意識清明かあるいは、意識障害が軽度でかつCTにて血腫による影響が少ないと判断される場合には、注意深い観察のもと、保存的な経過対応となることもあります。

手術後には、脳浮腫や頭蓋内圧上昇に対する治療介入も必要です。脳の損傷が大きいと判断された場合は、術後低体温療法や脳圧降下剤の投与などが考慮されます。

また、けいれんや感染症、再出血のリスクなどもあるため、こうした事象が発生しないか注意深く観察します。なお、急性硬膜下血腫を発症した患者の多くは、呼吸・循環動態が不安定な状態で受診するため、初期対応として、呼吸や循環をサポートするような初期治療が必要です。

また、強い外傷がきっかけに発症していることから、たとえば、気胸や腹部臓器の損傷(肝障害など)、骨盤骨折など頭部以外の部位にも外傷に伴う症状が併発することもあります。急性硬膜下血腫に伴うもの以外にも、合併症そのものに対しての診断・治療介入を視野に入れた初期対応を行うことが、生命予後の決定において、とても重要です。

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