受診前チェックシート（レノックス・ガストー症候群） | メディカルノート

このシートについて

次の診察で伝えたいことや、なかなか言い出せないことを書き留めておくためのシートです。

レノックス・ガストー症候群の診断を受けている患者さんのご家族ですか？

はいいいえ

現在、どのような治療を受けていますか？

複数選択可

飲み薬（抗てんかん薬）食事療法（ケトン食療法など）迷走神経刺激療法（VNS） VNS以外の外科手術（脳梁離断術など）その他

今まで何種類くらいの抗てんかん薬を試されましたか？

0 1〜2 3〜4 5以上

患者さんの様子について、特に気になっていることはありますか？

複数選択可

発作の回数が増えてきた、または種類が変わった気がする転倒による怪我が心配で、目が離せない薬の副作用（ふらつき、眠気、イライラなど）が気になる夜間の発作や睡眠不足が続いており、家族も疲弊している学校や施設での過ごし方（発作時の対応など）について不安がある発達の遅れや、行動面（多動、パニックなど）の変化が心配その他

次の診察で、先生に一番聞きたいことやこれまで聞けなかったことはありますか？

複数選択可

今よりも発作を抑える新しい治療（新薬など）の可能性今飲んでいる薬の調整（減らしたい、変えたい）発作が起きた時の緊急対応（頓服薬の使い方など）の再確認日常生活の制限（運動や入浴など）をどこまで緩めていいか福祉サービスやリハビリ、学校との連携についてのアドバイス将来の見通し（予後）について改めて詳しく知りたいその他

診察室で、実は「言い出しにくい」と感じていることはありますか？

※この選択内容は結果に出力しません

複数選択可

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先生が忙しそうで、細かい変化を伝えるのを遠慮してしまう「治療法を変えたい」と言うと、先生の気を悪くしないか心配薬を飲み忘れてしまうことがあるが、怒られそうで言えないネットで見た情報について聞きたいが、先生の治療方針に口を出すようで言いづらい実は他の先生の意見も聞いてみたい（セカンドオピニオンを受けてみたい）本当は発作を改善したいがあきらめている家族の気持ちや大変さにもっと寄り添ってほしいその他

その他、メモしておきたいことや不安なことがあれば教えてください

例：昨日から始まったピクッとする動きについて

次回の受診予定日はいつですか？

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先生に伝えたいことを整理しましょう

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レノックス・ガストー症候群の診断を受けている患者さんのご家族ですか？

現在、どのような治療を受けていますか？

今まで何種類くらいの抗てんかん薬を試されましたか？

患者さんの様子について、特に気になっていることはありますか？

次の診察で、先生に一番聞きたいことやこれまで聞けなかったことはありますか？

診察室で、実は「言い出しにくい」と感じていることはありますか？

その他、メモしておきたいことや不安なことがあれば教えてください

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