心臓弁膜症の治療——弁置換術と弁形成術の選択について

心臓弁膜症に対して行う外科的治療には、大きく分けて“機械弁を用いる弁置換術”、“生体弁を用いる弁置換術”、“弁形成術”の3つの方法があります。それぞれの内容と、治療法を選択する際のポイントについて、城山病院 心臓血管センター センター長である土田(つちだ) 隆雄(たかお)先生にご解説いただきました。

心臓弁膜症の治療のポイント

心臓弁膜症を根本的に治すためには、原因となった弁に対して手術を行います。具体的には、元の弁を人工弁に置き換える“弁置換術”や、異常な部分を切る・縫うなどして弁を修理する“弁形成術”が挙げられます。

また、弁置換術に使われる人工弁には、工学的に作られた機械弁と、動物から作られた生体弁という2つの種類があります。

それぞれの治療に、手術後に薬を飲み続ける必要があったり、置き換えた弁に寿命があったりと、考慮しておかなくてはならない点があるため、治療方法を選ぶときには慎重に検討する必要があります。

機械弁を用いる弁置換術とは

弁置換術では、病気の原因となった元の弁を切り取り、代わりとなる人工弁をその場所に縫い付けます。

人工弁の1つである機械弁は、パイロライトカーボンやチタンなどの材質で作られています。

耐久性に優れている点が長所

機械弁の材質は非常に硬く、耐久性に優れています。そのため、手術後に機械弁自体が壊れることはほとんどなく、再手術の可能性が低いことが特徴です。

ワルファリンを飲み続けなくてはならない点が短所

しかし、機械弁は人間にとって異物にほかなりません。人間の血液は異物に触れると固まろうとする性質があり、機械弁のヒンジ（蝶つがい）の部分で血液が固まってしまうと、弁として正常に開け閉めができなくなってしまいます。

この事態を防ぐため、弁置換術で機械弁を使った患者さんは、ワルファリンと呼ばれる血液の抗凝固薬を、生涯にわたって飲み続けなくてはなりません。

ワルファリンを服用する際の注意事項

このワルファリンという薬は、誤って多く飲んでしまうと、脳・胃・皮膚など、全身で出血が起こりやすくなり、また飲むのを止めてしまうと、血液が固まって機械弁が動かなくなる危険性があるため、毎日の内服管理をしっかりと行わなくてはなりません。

特に高齢の患者さんの場合、ご本人は飲んだと思っているが実際は飲み忘れていた、それが何日も続いてしまった、ということもあり得るため、周りに理解していただく必要があります。

また、血液が固まりにくい状態になるので、けがをしたり、ほかの病気などで治療や手術を受けたりするときにも、細心の注意が必要となります。たとえば、手術を受けることになった場合、手術の数日前からワルファリンの内服を止め、止めている間は代わりの抗凝固薬を注射し、手術中は全ての抗凝固薬を中和させ、手術が終わったら再びワルファリンの内服を始める、というように、厳密な処置が行われます。

また、歯の治療で抜歯をする方に対しては、事前に私たちのほうで薬を調整したり、抜歯後にもう一度こちらに受診していただいて、出血があれば処置をしたりと、慎重に対応します。あらかじめ担当の医師にもワルファリンを飲んでいることを伝え、きちんと対策してもらわなくてはなりません。

生体弁を用いる弁置換術とは

人工弁のもう1つの種類に、生体弁があります。

生体弁は、ブタの心臓の弁や、ウシの心膜（心臓を包んでいる膜）から作られ、なめした革のような材質をしています。これを細いフレームに縫い付けて、元の弁の代わりに埋め込みます。

人体に馴染みやすいことが長所

機械弁に比べると、生体弁のほうが人体によく馴染み、また、ヒンジ（蝶つがい）を使わないので、ワルファリンを飲む必要がありません。

弁を取り換える可能性があることが短所

ただし、機械弁ほどの耐久性はなく、生体弁の寿命は一般的に10～20年とされています。

また生体弁は、作られるときに抗石灰化処理が施されていますが、動脈硬化の影響を受けると石灰化が起こり、およそ15年前後で弁が硬くなって動きが悪くなります。この場合、元の弁と同じように狭窄症(きょうさくしょう)につながる可能性があるのです。

つまり、生体弁を使う場合は、人生の中で再度、弁を取り換える必要が出てくることを考えておかなくてはならないのです。

弁形成術とは

弁形成術は、開け閉めが上手くできなくなっている弁を、再びきちんとはたらくように修復する方法です。特に、僧帽弁閉鎖不全症に対しては、この弁形成術が選択されます。

弁を形成する方法はさまざま

具体的な方法としては、弁と弁の距離を詰めて閉じるように縫う“弁輪縫縮術”や、壊れた腱索(けんさく)の代わりに糸を使って弁を支える“人工腱索”などがあります。そのほかにも、弁が大きくなっている場合は、余っている部分を切って形を整えたり、広がってしまった心臓の筋肉を切って寄せたりと、起こった異常に応じた方法を取ります。

修復しても、別のところに異常が起こる可能性も

弁形成術は元の弁を利用したまま原因を直接治すため、機械弁のようにワルファリンを飲む必要もなく、生体弁のように弁の寿命に限りがあるものでもありません。

ただし、修復しても別のところに異常が起こってしまう可能性もあり、その場合はあらためて手術が必要になります。そのため、一定の基準をクリアした製品としての機械弁や生体弁と比較すると、将来的な見通しが予測しづらいという側面を考慮する必要があります。

心臓弁膜症の手術に伴うリスクについて

弁置換術・弁形成術のどちらであっても、心臓の手術をするときは、一度心臓の動きを止める必要があります。その間、人工心肺を用いて患者さんの心肺機能を維持することになるのですが、心臓を停止させておける時間は限られていますから、手術時間をできるだけ短くすることは重要だと考えています。

また、手術時間が長くなる場合、合併症として感染症を引き起こすリスクも高まります。

こうした危険をできるだけ回避するために、心臓弁膜症の手術をするときは、限られた時間の中でよどみなく流れるような手術を行えるよう、的確な技術とチームワークで最大限のパフォーマンスを発揮できるように努めます。

心臓弁膜症の最適な治療法を選択するために

患者さんによって最適な治療法は異なる

ご説明してきたように、心臓弁膜症の治療には3つの方法があり、それぞれにメリット・デメリットがあります。

たとえば、比較的若い患者さんに対して、20年ほどで壊れるかもしれない生体弁を選ぶかどうか、また、職業によってけがが多い患者さんに対して機械弁を用いるか、子どもを産みたいと考えている患者さんにはどの治療を選ぶかなど、患者さんによって答えは異なります。そのため、患者さん一人ひとりにとって、どの方法を選ぶのが最適か、状況に応じて慎重に検討するのが望ましいと考えています。

患者さんを取り巻く環境も踏まえて検討することが大切

私が患者さんに手術の説明をするときは、ご家族やご親戚にできるだけ集まっていただき、同席するようお願いしています。これは、心臓弁膜症が命に関わる可能性のある病気だからということもありますが、お薬を間違いなく飲んでいただいたり、定期的に検査を受けに通院したりと、手術後の生活で注意すべき点を、周りにもサポートしていただきたいという気持ちがあるからです。

実際には、どの治療を選ぶか、ご家族・ご親戚の中で意見が分かれることもあります。しかし、患者さんの体の状態だけでなく、取り巻く環境や状況を踏まえたベストな選択ができるよう、可能な治療法については全てご説明するようにしています。そのうえで、必要な場合には、どの治療法がより適していると考えられるか、心臓血管外科を専門とする医師として私からアドバイスやご提案をすることもあります。