インタビュー

患者さんの負担が少ない冠動脈バイパス術MICS-CABGとは？ ——メリットや特徴などを解説

患者さんの負担が少ない冠動脈バイパス術MICS-CABGとは？ ——メリットや特徴などを解説
坂口 太一 先生

兵庫医科大学病院 心臓血管外科 主任教授

坂口 太一 先生

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心臓の手術というと、「怖い」という感情や、「社会復帰に時間がかかる」といったイメージを持たれる方も多いのではないでしょうか。

今回は、冠動脈の狭窄(きょうさく)に対するMICS-CABG(ミックスシーエービージー)（Minimally invasive cardiac surgery CABG）と呼ばれる患者さんの体への負担を軽減することができる手術について、兵庫医科大学病院で心臓血管外科診療部長を務められる坂口(さかぐち) 太一(たいち)先生にお話を伺いました。

MICS-CABGの概要

そもそもCABGとは？

イラスト素材提供：PIXTA
イラスト素材提供：PIXTA

CABG（Coronary artery bypass grafting）と呼ばれる冠動脈バイパス術は、全身に血液を送る役割を果たす冠動脈の狭窄している部分の先に、胸や脚などほかの場所から取った自分の血管をつなげることで血流の改善を図る手術です。心臓を動かしたまま手術を行うオフポンプと、心臓をいったん止めて人工心肺を使うオンポンプという2つの方法があり、患者さんの状態を総合的に判断してどちらの方法で行うか決定します。

通常、冠動脈バイパス手術では、胸の真ん中を20～25cmほど切開（正中切開）するとともに胸骨を切って手術を行います。そのため、胸骨が元通りにくっつくように針金で結わえて固定する必要があります。この期間は、重たいものを持つことや車の運転など運動が制限されます。

MICS-CABGとはどんな手術？

MICS(ミックス)（Minimally Invasive Cardiac Surgery）とは、小切開で行う心臓手術のことをいい、患者さんの体への負担を軽減することが可能です。

その1つであるMICS-CABG(ミックスシーエービージー)（Minimally invasive cardiac surgery CABG）は、左胸を小さく切って専用の器具で視野を確保しながら行う冠動脈バイパス手術です。胸骨を切らず、小さな傷から心臓を動かしたまま手術を行います。

MICS-CABGの手術の様子
MICS-CABGの手術の様子

MICS-CABGのメリット

MICS-CABGでは、胸骨を切らずに小さな切開で手術を行うことが可能であるため、痛みや出血、感染リスクを抑えられることに加えて、傷あとが目立ちにくいという美容的なメリットもある手術です。また、手術後の運動制限がありませんので、早期の社会復帰が見込めます。

MICS-CABGの創部（左胸下、左脇下）
MICS-CABGの創部（左胸下、左脇下）

MICS-CABGの適応とは？ ——どのような病気や患者さんに検討されるかを解説

医学的な条件と社会的な条件に加えて、患者さんの希望を考慮する

MICS-CABGは、冠動脈が狭窄している、いわゆる狭心症の患者さんに行われる手術です。MICS-CABGを行うかどうかは、医学的な条件と社会的な条件で判断しています。

医学的な条件とは、糖尿病があったり、肥満であったり、ステロイドを服用していたりして、胸骨を切開した場合に傷の感染リスクが高いことなどが挙げられます。社会的な条件というのは、ご高齢でリハビリテーションを早期にしないとそのまま寝たきりになってしまう可能性の高い方などが当てはまります。

また、患者さん自身が術後の生活にどういったことを希望されるかも大切です。たとえば、タクシードライバーやトラックの運転手をされていればなるべく早く運転を再開する、つまり早期の仕事復帰を望まれるでしょうし、社交ダンスをしていれば胸元の傷が目立たないようにしたいと思う方もいらっしゃるでしょう。そのため、医学的な条件と社会的な条件に加えて患者さんのご希望も考慮して、MICS-CABGを実施するかを検討しています。

体の負担が少ない手術を行うということは手術の手段であって目的ではない

一方で、MICS-CABGを行うと小さな術野で手術を行うため、繊細な手技が求められます。その結果、正中切開で手術するよりも手術時間がかかり、手術全体のリスクが上がる場合もあります。たとえば、心臓の機能が悪く、血管も細い場合には、大きく胸を切開して短時間で手術をしたほうが安全な手術といえるでしょう。

特に心臓は1つしかない臓器ですので、正確にきっちりと治すというのがもっとも重要です。MICS-CABGで小さな傷から手術することで体の負担を軽減できたとしても、手術に長い時間がかかってしまうと手術の質に影響が出てきます。“小さな傷で手術を行うということはあくまでも手術の手段であって目的ではない”ということをお伝えしたいと思います。

循環器内科と心臓血管外科の連携——負担の少ない治療の提供を目指して

ハートチームによって患者さんに適した治療法を検討

冠動脈の狭窄に対する治療として、カテーテル治療という治療法もあります。カテーテル治療は、脚の付け根などから挿入したカテーテルという細い管を用いて、狭窄部を膨らませ血流の改善を図る治療です。胸を切開することがないため、体に対する負担が少ない治療といえます。しかし、カテーテル治療では、再狭窄の可能性や効果が長持ちしないことが知られています。そのため、長期的な効果を考えると、手術が選択肢として考えられるのです。

2018年に日本循環器学会の『安定冠動脈疾患の血行再建ガイドライン』が改訂され、解剖学的なスコアに応じたカテーテル治療と冠動脈バイパス術の推奨度が示されました。それに加えて、合併症や生活状況、あるいは患者さんやご家族のご希望などの多様な要素を考慮したうえで、循環器内科医や心臓血管外科医、麻酔科医といった医師をはじめ、看護師などの多職種のスタッフから構成されたハートチームによって適切な治療法を選ぶ必要性があると言及されました。

基準に則り術式を検討するのはもちろん重要ですが、患者さんの抱えるさまざまな状況を多職種のスタッフが多角的な視点から話し合い、治療方針を検討することが患者さんの体への負担を軽減するうえで欠かせないといえるでしょう。

ハイブリッド冠動脈治療を提唱

先ほどお話ししたように、カテーテル治療は患者さんの体への負担の少ない治療ですが、その一方で再狭窄の恐れや効果の持続性が課題となります。そこで、私はカテーテル治療とMICS-CABGを併せて行うことで、それぞれの治療法の長所を生かすことができるハイブリッド冠動脈治療という治療法を提唱しています。本治療は、長期的な治療効果が期待できるMICS-CABGと、狭窄部の位置が難しい場合にも短時間で治療ができるカテーテル治療という2つの術式を組み合わせることで、体の負担の少ない安全な治療を実現することにつながると考えています。

リスクの高い患者さんやご高齢の方に対して、循環器内科と心臓血管外科がチームとなって連携しながらハイブリッド冠動脈治療を行うことで、患者さんにとって体への負担が少ない治療を提供できたらと期待しています。

兵庫医科大学病院 心臓血管外科が提供するMICS-CABG

患者さんに負担の少ない安全な手術を提供するために

MICS-CABGにおいても、冠動脈バイパス術と同様に、狭くなった箇所の先にほかの場所から取った自分の血管をつなげて新たに血液の流れ道をつくっていきます。MICS-CABGは、限られた術野で手術を行わなければなりません。そのため、狭窄が複数か所あるときや、詰まっている箇所の位置によっては高い技術力が求められます。

MICS-CABGの手術の様子
MICS-CABGの手術の様子

当院の心臓血管外科では、このような場合でもMICS-CABGで手術することが可能です。たとえば、心臓の奥のほうに狭窄箇所がある場合には、特殊な吸盤を用いて心臓を引っ張り上げて新たな血管をつないでいきます。このとき、心臓は動いたまま手術を行っていますので、強く押さえて血圧が低下しないように注意しながら、正確に縫っていくことが重要です。

新たにつなげる血管（グラフト）には、脚の静脈を用いることもありますが、当科では“もちがよい”とされる内胸動脈を使用して、血液の流れ道をつくることが多いです。当科では、一人ひとりの医師が手術手技を磨くとともに、バイパスした血管が詰まるリスクを可能な限り排除して、患者さんの負担が少ない安全な手術の提供に力を尽くしています。

若手医師の教育に注力し、診療科全体のレベルアップを図る

私が若手医師に指導するときには、手技について言葉できちんと伝えることを重視しています。それは、私がアメリカに留学したときに指導医から同じように指導していただいたからです。たとえば、冠動脈バイパス術で縫うときには、一針ごとの角度を言葉で細かく伝えています。そして、どうしてその角度であるべきなのかを理論的に説明しています。

心臓血管外科においては、誰か1人の技術が高いこと以上に、診療科に所属する全ての医師が同じように質の高い手術を提供できることが重要だと考えています。だからこそ、標準的な手術においては、診療科の全医師が同じレベルで手術できるようにシミュレーターを用いたトレーニングのプログラムの構築を進めています。

坂口 太一先生からのメッセージ

坂口先生

私が医師になった頃は、今以上に心臓の手術のリスクが高い時代でした。そこから比較すると、手術成績がよくなり、“いかに患者さんの生活の質を落とさず手術できるか“を考えて、早期の社会復帰や傷あとなどについても配慮した術式を選択できるようになってきたと感じています。だからこそ、症状を診るだけでなく、患者さんの社会的な背景やご希望までを考慮した手術を提供したいと思っています。

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