在宅医療のこれからの課題と展望

栄小磯診療所では、横浜市栄区という地域に密着した在宅医療を行っています。記事1の『在宅医療とは？ 激化する高齢化社会での必要性』では、在宅医療とはどのような医療サービスなのかを中心に、栄小磯診療所院長の藤井慶太先生にお話ししていただきました。今回は、横浜市栄区での在宅医療の特徴から、これからの課題と展望について、前回に引き続き、藤井慶太先生にお聞きします。

横浜市栄区での在宅医療の特徴

横浜市栄区で在宅医療に力を入れている先生は、今現在（2017年3月）私を含めて4名ほどしかいません。人数が少ないぶん、簡単に集まって話し合いをすることができ、1、2か月に1度は、在宅医療を行う医師や看護師などが集まって話し合いをしています。

定期的にコミュニケーションが取れているため、各診療所間では、患者さんの情報共有がスムーズにできています。また、医師や看護師同士、顔の知れている仲なので、診療所の壁を越え、安心して仕事の割り振りができたり、何かあったときに相談しやすいといったメリットもあります。

横浜市栄区での在宅医療の必要性

横浜市栄区は横浜市の中で人口が2番目に少ない区です。しかし、高齢化率は高い割合となっており、多くの高齢の方が暮らしている地域です。そして、栄区内の電車の駅は、本郷台1つしかなく、そこまでは皆さんバスで通っている状態です。また、5階建てほどの古い団地だとエレベーターがないことも多く、足を悪くされている方などは、バス停や駅にたどり着くのさえ一苦労です。

このような環境ですので、病院まで通うことができずにいる高齢の患者さんは多数いらっしゃいます。そして、そういった方々は、ご家族だけが病院へ行き、薬をもらってきている可能性もあります。本来は、患者さんの診察をせずに薬を処方することは、医師法で禁止されています。しかし、ご家族から患者さんの病状をヒアリングし、変化が見られないようであれば、医師も仕方なく薬の処方を行っているのでしょう。

横浜市栄区の環境と高齢化率を考えると、在宅医療を必要とされている患者さんは大勢いらっしゃると思われます。

横浜市栄区での在宅医療の課題と展望　

介護との連携

今後、高齢化が進むにつれ、在宅医療と介護との連携は必ず必要になります。現在でも横浜市が在宅医療と介護との連携の強化を掲げています。しかし、実際にはまだまだ不十分であり、患者さんの病状の共有という、もっとも重要な部分ができていません。

当診療所でも、ケアマネジャー（介護支援専門員）さんに対しては、日常的にさまざまなアドバイスを行っています。しかし、実際に患者さんのご自宅で介護をされているヘルパーさんとのコミュニケーションを図る機会は、ほとんど作れていない状態です。

患者さんの情報を全員で共有するためには、カルテを一元化するなどの対策をする必要があります。カルテを一元化することで、患者さんの病状を医師やケアマネジャーさん、ヘルパーさんなど全員が把握できるようになり、患者さんに同じ質問や処置を繰り返し行うことを防げます。

その結果、患者さんの負担が減り、医師やケアマネジャーさんの不要な仕事もなくなり、他のことを行う時間へと活用できるのです。

医師数の増加

今後、在宅医療のニーズがより高まった場合、現在の在宅医療を行っている医師の数では対応しきれなくなることが予想されます。また、現在横浜市栄区で在宅医療を行っている診療所の多くは、24時間365日いつでも1人の医師で対応しています。そのため、医師は休暇の取得もできておらず、次第に疲弊していってしまう可能性が大いにあります。

それを防ぐためには、10年、20年のうちに在宅医療を行う医師の数を増やしていく必要があります。そして、新しく医師を増やす場合は、私たちのようにはじめから在宅医療を行っている診療所に、医師の数を増やしていくという方法が適していると私は考えています。

そのため、当診療所では2017年4月から、週に1回勤務してもらう医師を2名増やす予定です。また、同じ医療法人である、横須賀市鴨居の小磯診療所と、横浜市金沢区の並木小磯診療所の医師たちと協力しながら、夜間・休日は5人で交代して対応しています。そのため、医師1人ひとりの負担も軽減できています。

もっと安心できる在宅医療を

大学病院などの大きな病院での入院生活から、在宅医療に切り替えをされる患者さんの中には、病院との関係がそこで途切れてしまい、検査や治療を受けられなくなってしまうことを心配される方もいらっしゃいます。

しかし、在宅医療になったからといって、以前入院をしていた病院との関係がなくなってしまうというわけではありません。患者さんが希望をすれば、大きな病院への通院と在宅医療を併用することもできます。また、在宅医療だけを受けていても、急性期の高度な治療が必要となった場合は、以前入院していた病院へ私たちが連絡し、紹介状を書きます。

さらに、当診療所では、できる限り退院カンファレンスというものを行っています。退院カンファレンスとは、患者さんが退院して在宅医療に移行する前に、主治医と在宅医療の医師、ケアマネジャーさんなどが集まり、情報共有をするというものです。

患者さんの病状について共有できるほか、在宅医療の医師と主治医が話している姿を見ると、入院していた病院と私たち在宅の診療所のスタッフがつながっているということに、患者さんは安心してくださいます。

病院での入院生活と在宅医療が地続きになっているということを、もっと多くの患者さんに理解していただくことで、より安心して在宅医療へと切り替えてもらうことができるのではないでしょうか。

栄小磯診療所では、患者さん一人ひとりにテーラーメイドな治療を行っている

もともと私は大学病院で外科医として働きながら、在宅医療を行っているクリニックのお手伝いを週に1回していました。そこで在宅医療の現場を経験し、リアルタイムで困っている患者さんの治療ができるということに魅力を感じ、当診療所を開業して在宅医療を始めました。

大学病院など大きな病院では、ガイドラインに沿った治療が重要視される傾向にあります。しかし、在宅医療では、患者さん一人ひとりの生活に沿ったテーラーメイドな治療（患者さんの個人差を重要視し、個々に適切な医療を提供すること）を行っています。

どうしても薬の服用を嫌がられる患者さんには、今は治療をせずに普段どおりの生活を送っていただき、具合が悪くなった時にしっかりと対応するという方法を選択することもあります。

また、私の場合、なるべく患者さんに楽しみながら在宅医療を受けていただきたいと考えています。そのため、医療についての話だけでなく、患者さんとの日常会話も大切にしています。

在宅医療の初日は、ほとんどの患者さんが緊張しながら、どんな医師が来るのかと身構えていらっしゃいます。そのため、部屋に置いてあるものを見て趣味を把握し、音楽の話やスポーツの話をすると次第に緊張がほぐれて、リラックスしながら治療を受けていただけます。こういった会話ができるのも、在宅医療ならではと感じています。