在宅医療とは？ 激化する高齢化社会での必要性

“人生の最期を迎える場所は病院のベッドの上”という考えが、多くの患者さん、そしてご家族に自然と根付いていると思います。しかし、在宅医療でできる範囲が大きく広がったため、この考え方は徐々に変わりつつあり、実際、在宅での最期を希望される患者さんが増加しています。

栄小磯診療所は横浜市栄区で外来診療を行っていますが、それとともに在宅医療にも力を注いでいます。今回は、栄小磯診療所院長の藤井慶太先生に、在宅医療とはどのような医療サービスなのか、メリット・デメリット、在宅医療のニーズが増える背景を中心にお話を伺いました。

そもそも在宅医療とは――訪問診療と往診との違い

高齢化社会が進むにつれて、老老介護（65歳以上の高齢者が高齢者を介護すること）の世帯は増加しています。そういった世帯では、足を悪くしてしまったり、糖尿病や高血圧などの慢性疾患が原因で動けなくなってしまうと、病院へのアクセス手段を失ってしまいます。たとえ病院がご自宅から500m先にあったとしても、その状況下では医療過疎地に住んでいるのと同じ状況だといえます。

在宅医療とは、このように病院への通院が困難になった患者さんが、ご自宅でも安心して治療を受けられる医療サービスの総称です。訪問診療や往診、訪問看護などもこれに含まれます。

末期がんの患者さんなどには、最期は自宅で過ごしたいという理由から在宅医療を選択される方もいらっしゃいます。その他、若くして脳に障害を負って歩けなくなってしまった方なども利用されています。

訪問診療のサービス内容

訪問診療では、事前に訪問する回数を決め、計画的に患者さんのご自宅に伺います。たとえば、月に2回、第一火曜日・第三火曜日に訪問するなどをあらかじめ決定し、それに沿って在宅で医療を行います。また、急な容体の変化にも対応できることが一般的で、365日24時間対応している医療機関がほとんどです。

往診と訪問診療の違い

往診とは、訪問診療とは違い突発的に病状が変化した際に、単発で患者さんのご自宅に伺い、診察・治療することです。たとえば患者さんから、“現在、38度の熱があり腹痛も伴っている状態なので様子を見に来てください”といった診療を求めるご連絡が入った場合に、ご自宅を訪問し、診察・治療をします。

しかし、訪問診療を行っている医療機関は、救急の連絡に対応しているところが多いため、一般的には往診が含まれていると考えてよいでしょう。

在宅医療ではどのような医療サービスが受けられるのか――栄小磯診療所の場合

当診療所では、在宅医療を在宅患者訪問診療と在宅がん医療総合診療の2つの種類に分けています。

在宅患者訪問診療

在宅患者訪問診療は一般的な在宅医療です。当診療所では、基本的に月2回以上のペースで患者さんのご自宅を訪問し、診療を行っています。容体の安定している患者さんとは、医療の話だけではなく音楽やスポーツの話をしたりと、患者さんができるだけ楽しくリラックスして診療を受けていただけるように工夫しています。

在宅がん医療総合診療

在宅がん医療総合診療では、末期がんの患者さんなど、日に日に病状が変化することが予想される患者さんの治療を行っています。週に4回以上、医師または看護師がご自宅を訪問します。点滴が毎日必要な方の場合は連日お伺いすることもあります。

どちらのサービスでも、大きな病院などでの検査や治療が必要だと判断した場合には、速やかに近隣の病院へと紹介します。

患者さんだけではなくご家族のサポートも行う

在宅での治療を選択された場合、患者さんのご家族は、患者さんが痛みで苦しんでいる姿や、せん妄（意識障害が起こり、幻覚や妄想を伴う状態）により混乱している姿を目の当たりにします。そのため、ご家族が精神的に負担を感じ、悩んでしまうケースも少なくありません。そういった場合は、患者さんだけでなく、ご家族の話し相手にもなり、不安を和らげる手助けをします。

在宅医療のメリット

在宅医療の最大のメリットは、住み慣れた自宅にいながら治療を受けられる点です。病院での入院は多くの場合、集団生活となります。そこで気疲れしてしまった患者さんが、在宅医療を選択されることは多くあります。

また、患者さんの体調が変化した場合、電話すれば365日24時間いつでも対応してもらえるところが多いので、何かが起きた際にも安心です。容体をお聞きし、急を要する場合にはご自宅に駆けつけ、そうでない場合は電話で、どの常備薬を飲むべきかなどのアドバイスを行います。

高齢の患者さんは、風邪などのちょっとした体調不良でも、命にかかわることがあります。しかし、通院が難しい患者さんには、市販の薬で我慢するか救急車を呼ぶかの両極端な選択肢しかありません。いつでも電話で相談できることは、極端な選択肢のすき間を埋める役割を果たすと考えています。

在宅医療のデメリット

在宅医療は保険診療の範囲内で行われます。しかし、その医療費の単価が高く、1割負担としても、月2回程度の在宅医療で、1か月約6,000円以上の治療費がかかります（保険診療分に加えて、別途交通費等の実費がかかることがあります）。通院だと月2回受診しても1,000円ほどしかかからないことも多いため、単純に両者を比較するとその差は大きくなります。

また、患者さんを若干お待たせしてしまうことがある点もデメリットの1つです。救急車の場合、大体15分以内に来てくれることがほとんどです。しかし、往診の場合は、救急車のようにサイレンを鳴らしながら車を走らせることはできません。道路が混雑している場合などは、急いでも30分以上患者さんをお待たせしてしまうこともあります。

社会の高齢化に伴い在宅医療のニーズが高まる

現在、亡くなられる方の約7割は、病院で最期を迎えていらっしゃいます。しかし、政府は医療費削減のために、病床数を減らす政策を行っており、これからベッド数は今以上に減少していく予定です。

そのため、高齢化が進み、団塊の世代が75歳以上の高齢者となる2025年には、ベッドの数が足りず、急性期の治療を終えた患者さんは、急性期医療を必要としている次の方へ病床を譲らなければならない状態となります。

その結果、長期的に入院できる患者さんの数は減少し、病院で最期を迎えられない方が増加すると思われます。そうなった場合、必然的に在宅医療のニーズが増加していきます。

また、国もそういった状況になるということを見越して、患者さんが自宅で治療を受け、最期を看取ることのできる在宅医療を推進しています。