地域の内科と連携し糖尿病患者さんの目を守る――糖尿病黄斑浮腫の早期発見・早期治療

提供：ノバルティス ファーマ株式会社

厚生労働省の調査によると日本における糖尿病の患者数は年々増加しています。糖尿病はさまざまな合併症を引き起こすことでも知られており、特に目に影響が生じる糖尿病黄斑浮腫では症状が進行すると日常生活に大きな影響が及ぶこともあります。「あらゆる手を尽くして患者さんの視力を守りたい」――今回はつちだ眼科クリニック 副院長の鷲尾 紀章(わしお のりあき)先生に、糖尿病黄斑浮腫の治療や日々の診療で先生が大切にされていることを伺いました。

受診中断で治療難しく、視力障害が残る人も……

糖尿病黄斑浮腫とは、糖尿病の合併症の1つである糖尿病網膜症に関連して起こる病気です。目の網膜の中心にあるもっとも重要な部分である“黄斑(おうはん)”にむくみが生じて視力障害をもたらします。

通常、人の顔を見たり、文字を読んだりする際は、主に視野の中心を使うため、この部分が見えづらくなると日常生活に大きな支障が生じます。早期に発見して治療を開始すれば、視力を維持したり回復したりできるようになりましたが、治療せずに放置してしまうと、治療が難しくなったり視力障害が残ったりすることがあります。

そのため、糖尿病黄斑浮腫の患者さんには、常日頃から治療の必要性や治療しなかった場合のリスクについて詳しくお話しするようにしています。しかし、さまざまな理由から定期的な通院を続けることが難しく、中には受診が途絶えがちになってしまう方もいます。再び来院されたときにはひどく病状が進行していて「もう少し早く来ていただければ……」と感じることも少なくありません。

内科の先生方と連携して、糖尿病患者さんの目を守る

そのため、内科の先生方との連携には特に力を入れて取り組んでいます。糖尿病黄斑浮腫を早期に発見するためには眼科での定期検診がとても重要です。しかし、眼科での定期検診ではほとんどの場合、糖尿病患者さんには薬を処方しません。そのため、受診の必要性を感じづらく、来院されなくなる方もいらっしゃいます。しかし、多くの場合、内科では糖尿病の治療のために薬が処方されます。患者さんは薬がなくなると内科には受診しますので、そこで内科の先生から「眼科も受診してくださいね」と声を掛けて背中を押していただくようにお願いをしています。また、眼科に受診していただいた際は、日本糖尿病協会が発行している“糖尿病連携手帳”に必ず記入するようにしています。患者さんの中には、自覚症状はないながらも手帳を書いてもらうことを動機に受診してくださる方もいます。このようにさまざまな手段を活用して、眼科に来ていただき目を守るための活動を続けていきたいと思っています。

公立昭和病院に勤務していたころ、近隣の内科の先生方と一緒に勉強会を開催したことがありました。そのつながりから、今でも内科の先生方とは仲良くさせていただいています。また、近くの糖尿病を専門とするクリニックとは、患者さんの紹介のほかスタッフ同士の交流などもあり、緊密なやりとりをしています。

糖尿病黄斑浮腫の治療

糖尿病黄斑浮腫の治療の選択肢

糖尿病黄斑浮腫を発症して間もない頃は、多くの場合、治療によく反応して比較的良好に視力が回復します。しかし、適切な治療をしないままむくみが長期化すると、治療に反応しにくくなったり、組織が元に戻らない状態になり視力障害が強く出たりすることがあるため、できるだけ早期に治療を開始することが大切です。

糖尿病黄斑浮腫の治療の選択肢は、大きく分けて薬物療法、レーザー治療、硝子体(しょうしたい)手術の3つです。同じむくみでもそれぞれの患者さんの状態によって適切な治療は異なるため、患者さんと相談しながら治療を選択していきます。

薬物療法

薬物療法には、主に抗VEGF薬とステロイド薬の2種類があります。

抗VEGF薬とは、むくみの原因となるVEGF（血管内皮増殖因子）という物質のはたらきを抑える作用がある薬で、中心窩（黄斑の中心）を含む糖尿病黄斑浮腫に対して、現在では治療の第一選択として使われています¹⁾。目の中の硝子体に注射をすることで投与します。最近は多種多様な抗VEGF薬が登場していますので、効果の強弱や持続期間、副作用、薬価などを考慮し、患者さんと相談しながら選択しています。副作用として眼内に炎症が生じることがあり、その場合は追加の治療が必要になるほか、まれではありますが脳梗塞(のうこうそく)などが生じる可能性も指摘されているため注意が必要です。薬価が高額であることや繰り返し投与が必要であることも懸念点といえるかもしれません。

ステロイド薬は炎症を抑える作用がある薬で、硝子体や眼球の外側のテノン嚢に注射をすることで投与します。以前から使用されている薬ですが、副作用として眼圧上昇や白内障などが生じる可能性があるため、最近では抗VEGF薬による治療を優先することが多くなっています。しかし、抗VEGF薬よりもステロイド薬のほうが効果的だと判断した患者さんに対しては使用することがあります。

¹⁾ 日本糖尿病眼学会診療ガイドライン委員会: 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第 1 版）, 日眼会誌124: 955-981, 2020

レーザー治療

目の中にある網膜の血管に“網膜毛細血管瘤(もうまくもうさいけっかんりゅう)”と呼ばれる小さなこぶがある場合、その部位から血液中の成分が漏れ出してむくみが生じます。レーザー治療は、この血管のこぶにレーザーを照射して、むくみを抑制する治療法です。薬物療法とは異なり、少ない回数、たとえば1回のレーザー治療で病変を治癒できることもあります。しかし、まれに不適切な照射によって暗く見えない部位（暗点）が生じることがあるため注意が必要です。

硝子体手術

黄斑が硝子体によって牽引されていたり、黄斑の前に膜ができる黄斑前膜(おうはんぜんまく)によって二次的な黄斑浮腫をきたしたりしている場合などは、硝子体手術を行って牽引や膜を取り除きます。ほかの治療法とは異なるアプローチとして有効なこともありますが、適応が限られるほか、眼球への侵襲(しんしゅう)が大きいことはデメリットといえるでしょう。

患者さん一人ひとりの希望に合わせて、適切な治療法を選択できるように

一番大切にしているのは、それぞれの患者さんに適切な治療を提供することです。当院では薬物療法、レーザー治療、硝子体手術のいずれにも対応しているほか、薬物療法で用いる抗VEGF薬は承認されている全ての種類を取りそろえています（2024年10月時点）。これは患者さんの選択肢を1つでも増やしたい、患者さん一人ひとりの希望に合わせた治療を行いたいとの思いからです。

また、患者さん一人ひとりのご希望をしっかりと伺うことも大切にしています。とりわけ治療を受けるタイミングについては、患者さんごとに希望が異なることが多いように感じます。「見えにくいので早い段階で治療を受けたい」という方もいれば、「できるだけ治療は遅らせたい」という方もいます。また、経済的な事情や通院に家族の付き添いが必要かなど社会的な背景もさまざまです。患者さんとその都度話し合いながら、目のことだけでなく総合的に患者さんが抱えるさまざまな事情を考慮して、適切な治療法を選択できるように心がけています。

やりがいは患者さんと喜びを分かち合えること

眼科医として働いていてよかったなと思うのは、患者さんに直接治療効果を実感していただけることではないかと思います。若い頃、大学病院で勤務していたときに、手術を担当させていただいた患者さんがいました。その方は、手術前はまったく見えていなかったのですが、手術後入院されていた病室に伺うと、それまで読めなかった新聞を何の問題もなく読んでいたのです。視力が回復して本当によかったと思いましたし、そのような喜びを患者さんと共に分かち合えることは眼科医としてとても嬉しく思います。

また、糖尿病黄斑浮腫は働き盛り世代に発症することが多く、比較的若い患者さんが多いという特徴があります。糖尿病は全身疾患のため、両目に影響が生じることも少なくありません。かつて両目の視力が著しく低下してしまった30歳代の患者さんが「何とか治してほしい」と来院されたことがありました。幸い治療が功を奏して視力が良好に回復し、喜んで帰っていかれたことは、今でも印象深く心に残っています。

読者の皆さんへ――鷲尾先生からのメッセージ

新しい薬の登場によって、糖尿病黄斑浮腫は早期に発見し治療を開始すれば、視力を維持したり回復したりできるようになりました。しかし、長期間治療をせずに放置してしまうと、治療が難しくなったり視力障害が残ったりすることもあります。見えづらいなど自覚できる症状がある場合はもちろん、症状がなくても糖尿病と診断されたらぜひ眼科にも受診してください。

すでに治療を受けている方は、粘り強く治療を続けていただきたいと思います。特に繰り返し行う必要がある治療では大変なことも多いかと思いますが、中断してしまうと視力の低下や失明につながりかねません。投与回数の少ない薬や新しい治療法の開発も続けられていますので、現在の視力を維持できるように希望を持って治療を継続されるように願っています。