関節リウマチの早期治療の重要性と、病気との付き合い方

関節リウマチは免疫異常による病気の1つで、関節のこわばりや痛み、腫れがみられるのが特徴です。時には貧血や微熱などの全身症状を合併することもあります。しかし近年は治療薬の進歩により、早期に治療を始めることで病気を抱えながらも健康な人と変わらない生活を送ることができる患者さんも増えています。

今回は、明陽リウマチ膠原病(こうげんびょう)クリニック 院長の秋山 陽一郎(あきやま よういちろう)先生に、関節リウマチの早期治療の重要性や病気との付き合い方、また秋山先生の治療にかける思いについて詳しくお話を伺いました。

関節リウマチとはどのような病気？

関節に痛みや腫れが生じる“自己免疫疾患”

関節リウマチとは、関節を包む滑膜という組織に炎症が起こり、関節に痛みや腫れなどの症状が生じる病気です。一般的に関節の病気と思われがちですが、実は“自己免疫疾患”と呼ばれる全身の臓器に起こり得る免疫異常による病気の1つです。

自己免疫疾患とは、通常は外部から侵入したウイルスや細菌などに対してはたらく免疫の仕組みが、何らかの理由で自分の体の一部を攻撃してしまう病気です。関節リウマチでは主に関節の滑膜において免疫異常が起こりますが、ほかにも自分の体のさまざまな部分を敵とみなし、免疫反応を起こしてしまう病気が多く存在します。

女性に多く、高齢になって発症することもある

日本における関節リウマチの患者数は約80万人と推定されています。また女性の有病率は男性の3～4倍と多いのが特徴です。一般的に30～50歳代の発症が多いですが、平均寿命が延びたこともあり、最近では高齢になってから発症する方も増えています。

はっきりとした原因は分かっていない

関節リウマチの原因はまだはっきりと分かっていません。遺伝的要素や喫煙、歯周病などの環境要因が関与しているといわれていますが、それらのうち1つだけが原因で発症するものではありません。実際に、関節リウマチ患者さんの中には喫煙していない方や歯周病のない方もいらっしゃいます。もともと遺伝的な体質があり、それに加えて何らかの環境要因が重なって発症するものと考えていただくとよいでしょう。

関節リウマチの症状――発症から2年で急速に進行

主症状は関節の痛み、腫れ、朝のこわばりなど

主な症状は、関節の痛みや腫れ、朝にみられるこわばりなどです。特に手指と手首の関節に症状が現れることが多く、肩、膝、足首、足の趾（ゆび）などに現れる場合もあります。体の片方だけではなく、左右両方に症状が現れる方が多いです。また、手指の中でも第一関節は出ず、第二関節と第三関節（指の付け根の関節）に症状が現れるのが典型的です。

ほかにも、関節リウマチは全身疾患であることから、体重減少、全身倦怠感、微熱、貧血、食欲低下といった症状のほか、肺（間質性肺疾患）、皮膚（皮下結節）、目（強膜炎）などに合併症をきたすこともあります。

早期治療が大切――発症から2年で急速に進行する

関節リウマチは発症から2年で急速に関節破壊が進むといわれています。そのため、診断されたら、できるだけ早く治療を行うことが大切です。初期の治療が十分でなかったり放置したりして病気が進行してしまうと関節が破壊されて変形することもあります。関節の隙間が狭まって動かしにくくなったり、軟骨が減って関節が1つにくっつき動かせなくなったりするなど、日常生活に支障をきたす可能性があります。

気になる症状があればかかりつけ医や専門医に相談を

関節がこわばる、痛い、動かしにくいといった症状がある場合は、早めに受診することが大切です。ほかにも、以下のような症状がある、または以前から症状が持続している場合は、関節リウマチだけでなくほかの病気の可能性もありますので、かかりつけ医あるいは専門医へ相談してください。

• 関節が痛い、腫れる、こわばる（ボタンがはめにくい、ハサミや箸が使いづらいなど）
• 関節が変形している
• 倦怠感がある
• 目や口が乾く（ドライアイ、食べ物が飲み込みにくいなど）
• 寒いときに手足指先の色調が変化する（レイノー現象）
• 微熱が続く
• 首、腋(わき)の下、鼠経部(そけいぶ)などに腫れがある
• （治療で改善しない）皮疹がある
• 脱毛が続いている
• 腰痛が長いこと続いている

関節リウマチの治療――適切に薬を選択することが大切

まずは1種類の従来型の抗リウマチ薬（csDMARD）を服用

関節リウマチの治療の目的は、病気の勢いをできるだけ早く抑えて、関節の変形や破壊を防ぐことにあります。

治療は基本的に、csDMARD（メトトレキサートなど）を1種類から始めます。csDMARDには、関節リウマチの原因である異常な免疫を調整したり抑制したりする効果がありますが、効果が十分に出るまでに2～3か月程度かかります。そのため、副作用に気を付けながら継続することが大切です。

どうしても関節が痛くて動けないといった場合は、糖質コルチコイド（いわゆるステロイド、以下ステロイドと記載）や非ステロイド系の抗炎症薬を適宜追加します。ただし、ステロイドは患者さんによっては副作用が強く出ることもあるので、できるだけ短期間で減量し休薬できるような治療方針を立てます。

効果が十分でなければ併用薬を選択する

1種類のcsDMARDでは十分に効果が得られない患者さんもいます。その場合は1～2種類のcsDMARDを併用するほか、生物学的製剤やJAK阻害薬といった、炎症の原因となる物質（サイトカイン）を抑える薬を併用することもあります。生物学的製剤は皮下注射もしくは点滴で投与します。また生物学的製剤やJAK阻害薬はcsDMARDと比較して薬価が高いため、経済的な負担への配慮も必要です。いずれにしても、まずは1種類のcsDMARDを1～2か月服用して効果を確認し、個々の患者さんの病気の状態やライフスタイル、金銭面などを踏まえて総合的に判断し、適切な薬を選択していきます。

薬物治療中は感染症に注意

生物学的製剤やJAK阻害薬、あるいはステロイドの投与中に、特に注意していただきたい副作用の1つが感染症です。生物学的製剤やJAK阻害薬には免疫のはたらきを抑える作用があるため、肺炎や結核などの重篤な感染症にかかる可能性があります。服用中に微熱などの症状が現れた場合は、すぐに主治医に指示を仰ぐことが大切です。

また、JAK阻害薬は帯状疱疹(たいじょうほうしん)の発症リスクが高いことが知られています。可能であれば帯状疱疹のワクチンを打つなどの対策をしてから、治療を開始していただくとよいでしょう。ワクチンを打つことが難しければ、湿疹・水泡が出たら早めに相談するようにすることも重要です。

手術に至るケースは減っている

関節の変形や破壊が進行した場合には、人工関節置換術をはじめとした手術治療を行うこともありますが、近年は治療薬の進歩によりそこまでの手術をする患者さんは減っています。当院では手術が必要となった患者さんに関しては、整形外科の医師と相談しながら治療を進めます。

高齢になると、関節リウマチとは別に、膝や股関節(こかんせつ)などに変形性関節症の発症が増加します。そのため、関節リウマチの症状は落ち着いていても、変形性関節症を発症して手術が必要になる方もいます。そういった場合は、術後も元気に日常生活を送れるように、筋力が落ちる前に手術をすすめることもあります。

治療中の注意点――受診時や日常生活のポイント

受診の際に医師に伝えてほしいこと

当院では、症状が落ち着いていない方は月に1回来院していただき、状態を確認しながら薬の種類や量を調節しています。症状がある程度落ち着いている、あるいは症状がほとんどない“寛解”という状態になれば、受診間隔を徐々に延ばします。

来院の際は、関節の痛みや腫れがどれくらい続いているのか、それによって何が不自由になるのかなど、ささいなことでもしっかりと医師に伝えていただければと思います。また、受診の際に腫れや痛みがなくても、前回の受診後に何度か症状が現れたのであれば、“何をしていたときにどのような痛みがあったか”を詳しく伝えていただくと、生活の見直しについてなどのアドバイスができます。

生活するうえでの注意点――食生活の変化やサプリメントの使用に注意

関節リウマチの治療においては、栄養バランスの取れた食事、適度な運動、セルフケアも大切になります。

ただ患者さんの中には、病気になってから急にサプリメントや健康食品を摂取し始める方がいらっしゃいます。成分によっては、csDMARDと相性の悪い食べ物もあります。たとえば、葉酸を取り過ぎると効果が減弱してしまう薬や、グレープフルーツを食べると逆に効果が上がり過ぎてしまう薬などです。食生活を見直す前に主治医に相談していただければと思います。

また、関節が腫れていたり痛みがあったりするときは積極的に関節を動かすことは避けていただきたいですが、長時間運動をしないと筋力が落ちてしまいます。動ける状態であれば少しでも体を動かす習慣をつけて、筋力が落ちないようにすることも大切です。

治療や生活に関する相談窓口も利用してほしい

関節リウマチをはじめとする自己免疫疾患は、全身のトータルマネジメントが必要な病気です。当院では、自己免疫疾患に関わる患者さんやそのご家族に対して、治療や療養生活に関する相談に応じたり、療養上の指導を行ったりする“看護外来”を設けています。日本リウマチ財団認定のリウマチケア看護師、慢性看護学修士の看護師など、専門的な知識を持つスタッフが在籍しており、たとえば、新しいお薬が出た場合には服用時の注意点や、かぜをひいたときなどの休薬が必要な場面をお伝えしたり、飲み忘れを防ぐための指導をしたりしています。また、患者さんに靴を脱いでいただいて、手の指だけでなく足の趾の状態もチェックしています。そのほか、セルフケアの指導や妊娠・出産についての相談なども実施しています。

関節リウマチの治療にかける思い

関節リウマチに携わるようになったきっかけ

私はもともと大学時代から自己免疫疾患に興味を持っていました。最終的に背中を押されたきっかけは、研修医時代に親子で全身性エリテマトーデス^*を患っている患者さんを担当したことと、そのときに教えていただいた膠原病内科の医師の影響です。関節リウマチも同じ自己免疫疾患の1つですので、そこからこの領域に携わることを決意しました。

ただ、私の母校である自治医科大学の方針で、研修後すぐに専門の科に所属せず、まずは地域医療の一環として一般内科（総合内科）を経験しました。そのときに内科の医師として患者さんのさまざまな臓器の診療をし、がん治療も経験をして、私は1つの臓器に特化するよりも全身を診ることのほうが得意だということも分かりました。関節リウマチは主に関節に免疫異常を起こす全身の病気でもあるので、結果的に私に合っている領域であると再確認できました。

^*全身性エリテマトーデス：関節、皮膚、腎臓、神経などさまざまな臓器に炎症や障害を起こす自己免疫疾患。

治療の目標――長い目で見た症状のコントロールを

患者さんが痛みや腫れを感じることなく生活を送ることができて、さらには趣味やスポーツなど自分のやりたいことができるまでに回復することを、私は常に治療の目標としています。また、患者さんの10年後や20年後の生活を見据えて症状をコントロールすることも意識しています。たとえば、若い女性の患者さんであれば結婚や妊娠などのライフイベントを含めて、長くよい状態を継続して過ごすことが大切です。そのため、ステロイドを長期間使用して寛解状態にすることは、できるだけ避けています。

当院では“セカンドオピニオン^*外来”も開設していますが、最近は来られる患者さんが増えているように感じます。それほど「ちゃんと診てもらえていない」と感じられている患者さんが多いのかもしれません。だからこそ、可能な限りじっくりと患者さんの話を聞くことも心がけています。

^*セカンドオピニオン：患者さんが納得のいく治療法を選択できるよう、現在診療を受けている医師とは別の医療機関の医師に第2の意見を求めること。

^*セカンドオピニオン外来は自由診療となります。セカンドオピニオンの費用は医療機関によって異なりますが、当院の場合、相談は10,000円～です。

“病気の話をしない診療”も大切

関節リウマチで長く通院されている患者さんとは、病気が活動していて症状にお困りのときはもちろん病気のお話をするのですが、症状が落ち着かれているときには病気の話はほとんどしません。「症状はいかがですか？」とお伺いして「特に何もありません」いうようであれば、検査結果などの説明をして、後は違う会話をして終わることもあります。

私はそういった、“病気の話をしない診療時間”も大事であると感じています。病気の話をしなくていいということは、症状が落ち着いていることを意味しますし、患者さんが病気とうまく付き合うことができている証拠でもあるからです。

関節リウマチの治療の可能性――新薬の登場に期待

生物学的製剤やJAK阻害薬などの登場によって、休薬することができたり、薬を使いながらも以前と同じ生活を送ることができたりする患者さんは増えています。ただ現時点では、全ての患者さんがそのような状態に落ち着くわけではありません。さらに多くの患者さんが休薬や寛解に成功するような新しい薬が開発されることを期待していますし、今後そのような薬が登場する可能性は十分にあると考えています。

もちろん、よい薬があるからといって全ての患者さんに一律に処方すればよいわけではありません。数ある薬の中からどれを選ぶか、どのように使うのかが非常に重要です。

薬が効いていないと判断して次から次へと別の薬に変えていくことは、使用できる薬の選択肢を狭めてしまうことにもなります。個々の患者さんに合う薬を選択できるかどうかは、我々医師の技量やさじ加減にかかっています。時には大胆に、時には繊細に、適切な薬を選択していきたいと考えています。

病気も自分の体の1つと考えて――秋山先生からのメッセージ

病気になったという事実は避けられませんし、過去に戻ることもできません。だからといって悲観的になる必要はなく、その病気も自分の体の1つとしてうまく折り合いをつけて生きていくことが大切だと、私はいつも患者さんにお伝えしています。

「病気があるからこれをしてはいけない」と自ら制約をかけてしまう患者さんも多くいらっしゃいます（例：妊娠してはいけない、運動してはいけない、など）。もちろん病気がなかったら違う人生があったのかもしれません。しかし私は、病気がある中でもいかに楽しく生活を送ることができるかが大切なのではないかと思っています。病気と上手に付き合い、バランスを取りながら人生を送ってほしいと願っています。

最後に、私は「膠原病も含めた自己免疫疾患に対して、クリニックレベルでも入院に準じた治療を行える施設を！」と2022年に当院を開業しました。今後、積極的に診療をする施設が増えていくことを願い、またそれに関わっていきたいと思っております。

提供：大正製薬株式会社