より良い治療を目指し探究心を持って患者さんに向き合う――糖尿病黄斑浮腫の診療にかける思い

提供：ノバルティス ファーマ株式会社

糖尿病黄斑浮腫(とうにょうびょうおうはんふしゅ)は、ものを見るときに重要な黄斑部に浮腫(ふしゅ)（むくみ）が生じ、視力低下をきたす病気です。元の状態に近い見え方を取り戻すには、症状が出る前の早い段階で病気を見つけ、治療を開始することが大切です。

今回は、今井眼科医院 院長 今井 大介(いまい だいすけ)先生に、糖尿病黄斑浮腫の特徴や治療選択にあたり重視されていること、診療にかける思いなど、幅広くお話を伺いました。

ものを見るのに重要な黄斑がダメージを受ける“糖尿病黄斑浮腫”

糖尿病黄斑浮腫は、糖尿病に伴う糖尿病網膜症^*によって網膜の血管が弱くなり、血液成分が漏れ出ることで起こります。漏れ出た血液成分が黄斑部にたまって浮腫が発生すると、視力が低下したり、ものがゆがんで見えたりします。

ものの形や色を識別するための細胞は眼球内部の網膜全体に均等にあるわけではなく、黄斑部に密集しています。つまり、黄斑部は私たちがものを見るうえで特に重要な部分です。患者さんに糖尿病黄斑浮腫についてご説明するときには、目を日本という国に例えてお話ししています。日本は首都である東京に多くの機能が集中しているため、東京が大きな被害を受けると国全体に影響を及ぼします。それと同じように、ものを見るための細胞が集中している黄斑部がダメージを受けると、視力低下につながってしまいます。だからこそ糖尿病黄斑浮腫を発症したらしっかりと治療を受けることが重要なのです。

^*糖尿病網膜症：糖尿病による高血糖の影響で網膜の細い血管に負担がかかり、網膜の機能が損なわれる病気。

治療は“続けやすさ”を重視して選択

治療の選択肢は大きく3つ

糖尿病黄斑浮腫の治療には、薬物治療、レーザー治療、手術があります。

薬物治療

糖尿病黄斑浮腫の治療の主流となっているのは抗VEGF薬の硝子体注射^*(しょうしたいちゅうしゃ)です。数か月に1回の投与で黄斑部のむくみの改善と視力を回復させる効果が期待できます。必要に応じて炎症を抑えるステロイド薬も併用します。

^＊硝子体注射：眼球内部にある硝子体というゼリー状の組織に対する注射。

レーザー治療

網膜の血管が障害されて生じた毛細血管瘤(もうさいけっかんりゅう)（こぶのような膨らみ）にレーザー光線を当てて血管瘤を閉塞(へいそく)させる治療です。これにより血管瘤から水分が漏れ出るのを防ぎます。毛細血管瘤が黄斑の近くに存在する場合は危険性が大きく、行われる症例は限定されます。一方、黄斑部から離れた部分にある毛細血管瘤に対してはレーザー治療が有効な選択肢となります。

手術

糖尿病黄斑浮腫では、黄斑部の表面に膜が張っていたり、網膜が硝子体から引っ張られていたりして浮腫が生じている場合があります。こうした症例では、抗VEGF薬やレーザー治療だけでは改善が得られないため、浮腫の原因を除去するための手術を行う場合もあります。

現役世代が継続しやすい治療法を選ぶ

糖尿病黄斑浮腫は現役世代の患者さんが多い病気です。仕事が忙しく定期的な通院が難しい方、子育てなどにお金がかかるため治療費を抑えたいという方が多いため、できるだけ通院回数を減らすことが治療選択のポイントとなります。抗VEGF薬にはいくつかの種類があり、種類によってはより効果が期待でき、注射の間隔も延ばせる可能性があるものもあります。薬の投与回数を減らせれば、受診回数や金銭的な負担も長期的には抑えられるでしょう。患者さんのメリットを考え、私としてはより効果が期待できるとともに継続しやすいような薬を積極的に使っていきたいと考えています。

探究心を持って積極的に治療に取り組む

地域のニーズに応え、クリニックで治療が完結できる体制を整える

当院がある地域は糖尿病黄斑浮腫の患者さんが多い印象があります。一般的に糖尿病黄斑浮腫の治療は大きな病院で行われますが、当院のように都会から離れた場所から遠くの大病院までわざわざ通院するのはひと苦労です。そのため当院では、糖尿病黄斑浮腫を含めた目の病気に幅広く対応し、外来治療から手術まで院内で完結したいと考えています。それができる体制を整えるため、新しい検査・治療機器を積極的に取りそろえるようにしています。また、当院のホームページでは抗VEGF薬の硝子体注射について分かりやすく伝えるツールとして独自制作の動画を公開しています。眼科治療において硝子体注射は重要な治療であり、患者さんに理解していただくために役立てばと思っています。

どのような症例にも向き合い、患者さんの利益につなげる

当院のように糖尿病黄斑浮腫を扱っているクリニックはなかなか珍しいかもしれません。それでも私は、どのような目の病気も断らずに診療する眼科医でありたいと思っています。医師としての経験値は患者さんを診ることで上がっていきます。そしてそれが積み重なって、結果的に患者さんの利益につながるのではないかと思っています。

現在、糖尿病黄斑浮腫の治療で初めに選択されるのは抗VEGF薬ですが¹⁾、ほかにもステロイド薬、レーザー治療、手術といった選択肢があります。糖尿病黄斑浮腫の発症にはさまざまなメカニズムがあり、実際には教科書どおりの症例ばかりではありません。「この症例にこの治療が効かなかったのはなぜだろうか」と常に追究していかなければ経験値は落ちていくばかりです。抗VEGF薬で十分な効果が得られなければステロイド薬の併用を検討する、毛細血管瘤があればレーザー治療を検討するなど、一人ひとりの状態に合わせてよりプラスになる方法を考えることを心がけています。どのような症例にも探究心や好奇心をもって向き合い、考えながら治療に取り組む姿勢を持ち続けたいと思います。

1)日本糖尿病眼学会診療ガイドライン委員会: 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第 1 版）, 日眼会誌124: 955-981, 2020

「受けてよかった」と思っていただける治療を

人間は情報の8割を目から得ているともいわれ、目は私たちにとって非常に重要な器官です。手術の翌日、眼帯を外したときに視力が改善して嬉しそうな患者さんの顔を見ると、眼科医をやっていて本当によかったと思います。

糖尿病黄斑浮腫は治療を続けていても目立った効果が実感しにくい病気ですが、治療経過を丁寧に説明することで「受けてよかった」と思っていただける治療を提供していきたいと考えています。難しい症例であっても逃げることなく、積極的に治療に取り組んでいきたいと思っています。

症状が出る前から治療を開始することが重要

どの病気でもそうですが、糖尿病黄斑浮腫もなるべく早めに治療を開始したほうが治療効果を得やすいといえます。治療においてはどのくらい視力を残せるかが大切で、病気が進行してから治療を始めた場合には残せる視力が限られてしまいます。そのため、黄斑部がダメージを受ける前の初期段階で先回りして治療を始める必要があります。

糖尿病黄斑浮腫を引き起こす糖尿病網膜症は初期には自覚症状が現れにくく、見え方に違和感がなければ自ら眼科を受診しようと思わないでしょう。ですから、糖尿病を診ている内科医が眼科への定期通院を促さなければ、早期発見のチャンスを逃すことになりかねません。内科と眼科が連携して糖尿病のある人の治療にあたるためのツールとして『糖尿病連携手帳』があります。この手帳には、内科医が血糖管理について記載する欄と、眼科医が糖尿病網膜症の進行度を記載する欄が設けられています。この手帳を活用できている患者さんは、眼科にも定期通院されている方が多いように思います。こうしたツールをうまく活用し、自覚症状がないうちから眼科受診を習慣にしていただきたいと思います。

今井先生からのメッセージ

糖尿病がある方で目などに合併症が起こっていない方でも、糖尿病という病気である自覚をしっかり持っていただきたいと思います。同時に、糖尿病によって目の病気を発症する可能性についても認識しておいていただきたいです。糖尿病黄斑浮腫は糖尿病網膜症の初期であっても起こり得る病気で、黄斑部に浮腫が生じると視力が下がっていきます。そのため、糖尿病がある方は自覚症状がなくても定期的な眼科受診をしっかり継続してください。また、片方の目に異常が起こっていても、もう片方の目がカバーするために症状に気付きにくいという側面もあります。そのため、片方を手で目隠しをして、左右それぞれの見え方をときどきチェックしてみてください。悪化していると感じたら早めに受診し、適切なタイミングで治療を開始できるよう心がけていただきたいと思います。