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膵がんの根治を目指して――兵庫県立粒子線医療センターにおける粒子線治療への取り組み

膵がんの根治を目指して――兵庫県立粒子線医療センターにおける粒子線治療への取り組み
寺嶋 千貴 先生

兵庫県立粒子線医療センター 医療部放射線科長兼放射線科部長

寺嶋 千貴 先生

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遠隔転移はないけれども手術で切除できない“切除不能局所進行膵(せつじょふのうきょくしょしんこうすい)がん”に対する粒子線治療は、これまで先進医療であったため全額自己負担でしたが、2022年4月1日から保険適用されることになりました。これによって、患者さんの経済的な負担が軽減されることになります。

兵庫県立粒子線医療センターでは膵がんの生存率の向上と根治を目指し、さまざまな取り組みを行っています。「膵がんの治療選択肢――切除不能局所進行膵がんに対する粒子線治療を中心に解説」に引き続き、同センターの放射線科において放射線科長を務める寺嶋 千貴(てらしま かずき)先生に、独自の取り組みや粒子線治療を受けるうえでの注意点などについてお話を伺いました。

兵庫県立粒子線医療センターは2001年に、陽子線、重粒子線のどちらの粒子線治療も実施できる施設として開設されました。その強みを生かし、新たな治療法を実施したり、治験を積極的に行ったりすることで、膵がんの生存率の向上と根治を目指しています。

当センターの膵がんに対する特徴的な取り組みを3つご紹介します。

がんに対する粒子線治療を行う際、がんと消化管などの重要な正常組織が近接しているために、十分な粒子線治療ができない場合があります。そこで、がんと正常組織の間に挟み込むように留置する“放射線治療用吸収性組織スペーサー”(以下、スペーサー)を当センターと神戸大学医学部附属病院とで開発しました。あくまで手術で取り切れない場合に限りますが、粒子線治療の前に開腹手術を行い、がんと正常組織の間にスペーサーを留置することですき間を確保することで、より根治的な粒子線照射が可能になります。

特に胃や小腸などの消化管が近いために根治的な粒子線治療が難しい膵体部がんの患者さんに対し、スペーサー留置をおすすめする場合があります。

ご提供画像
スペーサー留置

化学療法(抗がん剤治療)と粒子線治療を同時に併用することで、粒子線治療単独で行うよりも高い治療効果が得られることが期待されます。通常、粒子線治療と同時併用できる抗がん剤はゲムシタビンかTS-1です。当センターではそれらに加えて、“ゲムシタビン・ナブパクリタキセル併用陽子線治療”の治験を行っています。ゲムシタビン・ナブパクリタキセルによる化学療法は化学療法単独治療の場合にそのほかの化学療法と比べてよい治療効果が示されているので、粒子線治療との併用においてもより高い治療効果を期待しています。

当センターでは、“切除可能膵がん”と“局所進行切除不能膵がん”の間である“切除境界膵がん”や、化学療法により縮小して“切除可能膵がん”となった“切除不能局所進行膵がん”に対する切除後の補助療法として、TS-1と陽子線治療を同時に行う“膵がん術後補助療法としてのTS-1併用陽子線治療”という治験を実施しています(2022年3月時点)。通常であれば、膵がんの切除後は再発の予防のためにTS-1を半年間内服することが推奨されていますが、この治験ではTS-1に加え、切除後もがんが残存しやすい領域に陽子線治療を行うことで、さらに再発を予防する効果を期待しています。

また、当センターと神戸大学肝胆膵外科では、これまでスペーサー留置手術を実施してきた経験を生かし、膵がんの切除時にスペーサー留置技術も併用することでさらに根治的な陽子線治療が可能になるような工夫も同時に行っています。なお、これらの治験の費用も保険適用となります(2022年3月時点)。

放射線治療による合併症には“急性期合併症”と”晩期合併症”の2種類があります。急性期合併症は照射開始から3か月以内に起こるもの、晩期合併症は照射開始から3か月後以後に発生するものです。

膵がんに対する粒子線治療でもっとも問題になるのは、“晩期合併症”として発生する胃や十二指腸、大腸などの消化管粘膜障害です。これは膵がんと近接している消化管が粒子線治療によって炎症を起こすことが原因となります。照射終了から約半年後に潰瘍や出血を生じ、まれに消化管穿孔(しょうかかんせんこう)をきたしてしまうことがありますので、粒子線治療終了後も定期的に上部消化管内視鏡(胃カメラ)で検査を受けていただく必要があります。現時点では胃薬の内服しか治療法がありませんので、このような合併症を起こさないようにさまざまな工夫を続けているところです。ほかの合併症として、下痢や食欲不振、皮膚の色素沈着などが挙げられます。

なお、同時併用する化学療法による急性期合併症としては、血球減少、吐き気、強い倦怠感などが挙げられます。

膵がんは早期発見が難しく、たとえ切除ができても再発や転移の多い、難治性のがんの代表です。私は約20年間いろいろながんの患者さんの治療をしてきましたが、膵がんがもっとも難しい病気であると思います。

膵がんは早期診断が難しく、多くの患者さんが切除不能の状態で発見されてしまいます。たとえ切除ができたとしても局所再発をきたしたり遠隔転移が潜んでいたりして、ほかのがんと比べると切除の治療成績がよくありません。遠隔転移があれば化学療法が主体となりますが、その治療効果はあくまで限定的と言わざるを得ません。

遠隔転移がない切除不能局所進行膵がんに対しては放射線治療が行われるようになってきましたが、ほかのがんと比べると膵がんは周囲を消化管に囲まれているため非常に難易度の高い技術が必要であり、いまだその治療効果は根治とは言いがたく、手術には及びません。ですが、化学療法や放射線治療も日進月歩で進化していますし、世界中でこれらを組み合わせた集学療法が取り組まれていますので、将来を悲観しているわけではありません。

粒子線治療は従来の放射線治療と比較して、“ブラッグピーク”という特性を持つため、消化管に近い膵がんでも治療効果を高めることができると考え、当センターでは2009年より膵がんに対する粒子線治療を開始しました。現在はそれが全国的に広がり、粒子線治療の有効性を裏付けるデータが揃いつつあります。その結果、2022年4月より保険適用されることとなりました。今後はさらなる粒子線治療の技術の進歩を目指し、また、粒子線治療とほかの治療法とを上手に組み合わせていく集学療法にも積極的に取り組んでいきたいと思います。

現在、我々が行っている粒子線治療の適応をまとめると以下になります。

【兵庫県立粒子線医療センターにおける粒子線治療の適応】

  • “切除不能局所進行”膵がんに対して初回治療として化学療法同時併用根治的粒子線治療を行う場合
  • “切除可能”膵がんに対して根治切除を行った後の遠隔転移のない局所再発に対して粒子線治療を行う場合
  • 膵体部がんの一部に対してスペーサー留置手術を行った後に粒子線治療を行う場合
  • “切除境界局所進行”膵がんに対して切除を行った後、術後補助療法としての化学療法同時併用粒子線治療を行う場合
  • “切除不能局所進行”膵がんに対して初回治療として化学療法を行い、切除可能な状態まで縮小させて根治切除をした後に、術後補助療法として化学療法同時併用粒子線治療を行う場合

がんと診断された患者さんは、命のかかった選択を迫られます。ですから、少しでも多くの選択肢に触れ、後悔のない選択ができるようにお手伝いをしたいと思っています。当センターでは常時オンラインでの診察を行っておりますので、いつでもご相談ください。

当センターを受診していただくには、まずは現在かかっている病院より当センターへの受診申し込みが必要です。その際には必ず病状の判断できる主治医の紹介状をご持参ください。そのうえで上記の粒子線治療の適応と判断された場合には初診として、適応外と判断された場合にはセカンドオピニオン*で受診していただきます。

*セカンドオピニオンとは主治医以外の医師から治療法についての意見を聞くもので、自由診療となります。30分までは11,000円、その後は15分ごとに2,300円が加算されます。

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