腰部脊柱管狭窄症における治療選択肢――手術を検討すべき症状や手術の方法について

腰部脊柱管狭窄症(ようぶせきちゅうかんきょうさくしょう)の場合、保存療法と手術が主な治療選択肢です。保存療法で症状が軽快する場合もありますが、そうでない場合は手術を検討することもあります。今回は、腰部脊柱管狭窄症の治療選択肢や手術を検討するにあたって理解しておくべきことなどについて、JCHO大阪病院 整形外科 部長である武中 章太(たけなか しょうた)先生にお話を伺いました。

腰部脊柱管狭窄症の治療選択肢

腰部脊柱管狭窄症の治療には、大きく分けて保存療法と手術の2つの方法があります。保存療法とは手術以外の治療法の総称で、薬物療法や運動療法、神経ブロック、装具療法、物理療法などが当てはまります。腰部脊柱管狭窄症と診断された場合の主な治療選択肢について説明します。

薬物療法

薬物療法とは、その名のとおり薬を使って治療を行う方法です。腰部脊柱管狭窄症の場合は、痛みを抑える薬や炎症を抑える薬、神経の血行をよくする薬などを使用します。薬の種類は、症状の程度や薬の副作用などを考慮しながら決定します。

運動療法

腰部脊柱管狭窄症の場合、痛みの軽減や身体機能の改善を目的として、リハビリテーションを行う場合もあります。理学療法士など専門家の指導の下、ストレッチや筋力を高めるためのトレーニングを行います。

神経ブロック

神経ブロックとは、局所麻酔薬やステロイドなどを注射し、痛みを引き起こしている神経を遮断する治療方法です。効果は短期的ではあるものの痛みの軽減が期待でき、腰部脊柱管狭窄症の治療として広く行われている方法です。

また、障害部位を特定するために特定の神経（たとえば、右の5番目の腰の神経など）のみに注射を行い、

1. そのときに誘発される痛みがいつもの痛みと似ているか（再現痛の有無）
2. 注射後にいつもの痛みが1～4日程度大きく軽減するか（除痛効果の有無）
3. 同時に注入する造影剤で神経の走行異常が確認できるか

を確認するための検査としてもよく用いられます。

装具療法・物理療法

コルセットを装着する治療法を装具療法といいます。コルセットにより背骨の安定を保つことで圧迫が起こっている部分への負担を軽減し、痛みの緩和を図ります。そのほか、患部を温めたり、電気刺激を行ったりする物理療法を行う場合もあります。

手術

保存療法を行っても症状の改善がみられない場合や重症の場合は、手術を検討します。脊柱管を圧迫している原因を手術で取り除くことで、症状の改善を図ります。

腰部脊柱管狭窄症は手術をすべき？ ――治療方針について

排尿障害などが現れている重症例では緊急手術を行いますが、そうでない場合はまず保存療法を行って経過観察します。少なくとも3か月ほどは保存療法を行い、それでも症状の改善がみられない場合は手術を検討したほうがよい可能性があります。当院では、発症時の痛みの程度を8とした場合、約3か月後に3～4など痛みが弱くなっているのであれば基本的に保存療法を継続しながら様子を見ます。反対に、保存療法を行っているにもかかわらず3か月後も痛みの程度が8のままであったり、9～10などさらに強くなったりしている場合は手術を検討します。

なお、手術は痛みの程度だけでなく、患者さんの年齢やライフスタイル、検査結果と自覚症状の一致なども踏まえて“手術を検討すべき”かつ“手術で改善する可能性が高い”と判断できる場合のみ実施します。

腰部脊柱管狭窄症に対する手術の方法

腰部脊柱管狭窄症の手術には、除圧術と固定術という2つの方法があります。それぞれメリットとデメリットが異なりますので、手術を検討する際は医師やご家族とよく相談いただくことをおすすめします。

除圧術

除圧術とは、脊柱管を圧迫している組織（黄色靱帯など）を切除する方法です。従来の方法では、背骨の中心を背面側から部分的に切除したうえで、厚くなった黄色靱帯を切除したり、椎間板(ついかんばん)を摘出したりすることで神経の圧迫を取り除きます。背骨が安定しており、腰椎すべり症のない腰部脊柱管狭窄症の場合は除圧術が用いられることが多いです。固定術に比べて侵襲性(しんしゅうせい)（体への負担）が低い方法ではあるものの、骨の固定をしないため術後に背骨のぐらつきが起こる可能性があります。

固定術

固定術とは、圧迫の原因となる部分を取り除いたうえで、不安定になっている骨を固定する方法です。主に腰椎すべり症がある腰部脊柱管狭窄症の場合に用いられます。骨の固定と聞くとネジのみを入れる手術をイメージされる方も多いかもしれませんが、ネジのみでは長期的に固定することが困難であるため、自身の骨の移植も同時に行います。

たとえば、腰の骨の4番目と5番目が圧迫の原因となっている場合は、その間に骨を移植し、骨の癒合(ゆごう)を促すためにネジ（スクリュー）で固定をします。

固定をするため除圧術のように背骨のぐらつきが起こる心配は少ないものの、侵襲性が高く、隣接椎間障害^*が起こる可能性がある点には注意が必要です。

^*隣接椎間障害：固定した部分の隣の骨に負荷がかかり、別の部分で再び神経の圧迫などが起こること

腰部脊柱管狭窄症の手術を検討するうえで理解しておくべきこと

痛みを完全に取り除く治療ではない

症状が改善する可能性が高いと判断できる方に対して手術を実施しますが、この“改善”というのは痛みがまったくない状態を指しているわけではありません。先述した痛みの程度の例でいえば、8ある症状を3くらいまで軽減するイメージです。あくまでも痛みの軽減・病気の進行を抑制するために行う手術であることを、まずはご理解いただく必要があります。

起こり得る合併症

術式を問わず、合併症が起こる可能性があります。腰部脊柱管狭窄症の手術で起こり得る合併症としては、血の塊ができる血腫や感染症、神経損傷などが挙げられます。血腫と感染症に関しては、防ぎ切るのが難しい合併症であり、どなたでも起こる可能性があるものです。特に血腫が発生した場合、後遺症を防ぐには管を使って血腫を排出したり、再手術をしたりするなど早急な処置が重要になるため、患者さんはもちろんご家族にも事前によくご理解いただく必要があります。

武中 章太先生からのメッセージ

腰部脊柱管狭窄症の患者さんの中には、診断を受けてすぐに「手術をすることになりますか？」と心配される方もいらっしゃいますが、脊柱管が狭くなっているからといって必ずしも手術が必要なわけではありません。先述のとおり、手術については、保存療法をある程度継続いただいたうえで必要と判断できる方のみ実施することになります。保存療法で症状が改善する可能性もありますので、すでに診断を受けている方はまず現在の治療を続けていただき、それでもつらい症状・困っている症状がある場合はあらためてかかりつけ医にご相談いただくとよいでしょう。