糖尿病黄斑浮腫の患者さんとのコミュニケーションで大切なこと――治療の必要性を理解していただくために

提供：ノバルティス ファーマ株式会社

糖尿病によって起こる糖尿病網膜症の患者さんは、その進行度にかかわらず“糖尿病黄斑浮腫”という病気を合併することがあります。治療せずにいると、将来的に大幅な視力低下につながることがあるため早期治療が大切です。

茨城県水戸市にある小沢眼科内科病院は、県内のみならず、県外からも糖尿病黄斑浮腫の患者さんを受け入れ、さまざまな状態の方の治療に対応しています。院長である田中 裕一朗(たなか ゆういちろう)先生は「治療の必要性を理解して、継続的に治療に取り組んでほしい」とおっしゃいます。田中先生に、糖尿病黄斑浮腫の特徴や治療のポイント、力を入れている取り組みや医師としての思いなどについてお話を伺いました。

糖尿病黄斑浮腫の特徴――できる限り早く治療することが大切

視力の低下などにつながる病気

糖尿病黄斑浮腫は、糖尿病によって起こる目の合併症 “糖尿病網膜症”に伴う病気です。糖尿病網膜症の進行度にかかわらず、どの段階でも生じる可能性があり、中には糖尿病網膜症の初期から発症する患者さんもいらっしゃいます。

糖尿病黄斑浮腫を発症すると、高血糖の状態が続くことで血管が障害され、血漿成分（血液の液体部分）が漏れ出して黄斑（網膜の中心部）にたまり、むくみ（浮腫）が出るようになります。

黄斑には視力を司る視細胞が多く集まっており、ものの形状や色などを見分ける重要な役割を担っています。そのため、黄斑に異常が生じると視力が低下したり、ゆがんで見えたりすることがあります。治療せずに放置していると、徐々に症状が進行し、将来的に大幅な視力低下につながる可能性があります。

視力が大幅に低下してから治療を行っても、改善は期待できないケースが多いでしょう。発症当初や軽度であれば、視力が回復する例もあるので、できる限り早く治療を始めることが大切です。

糖尿病網膜症の経過観察を一緒に行うことが大切

糖尿病網膜症が進行して増殖糖尿病網膜症^*の段階になると、放置することで失明につながってしまいます。糖尿病黄斑浮腫の治療はもちろんですが、糖尿病網膜症の経過観察を一緒に行っていく必要があります。定期的に眼科を受診しながら、症状などを伝えていただく必要があるでしょう。

^*増殖糖尿病網膜症：糖尿病網膜症の中でももっとも重症な状態。

患者さんの背中を押すようなコミュニケーションを

糖尿病黄斑浮腫は、働き盛りの世代に起こりやすい病気です。これまでに担当させていただいた患者さんの中で、印象的だった方に40歳代の男性がいらっしゃいます。その方は、すでに糖尿病黄斑浮腫の治療に関する説明を他院で受けたことがあったのですが、治療を受けるか悩んでいらっしゃいました。しかし、治療の必要性について丁寧に説明することで、最終的には治療を受けることを決意してくださいました。治療に至ったのは、私自身が、患者さんの大切にされている価値観、さらに不満や不安にも配慮し、自発的に治療を受けたいと思っていただけることを心がけているからかもしれません。

患者さんと接するときには、医学的な話に限らず、一緒に頑張っていけるよう背中を押すようなコミュニケーションも大事にしています。ただし「注射を1回打ったからといって、来月すぐに改善するとは思わないでくださいね」など、治療効果に関して過度な期待を与えないよう、伝え方には気を配っています。

糖尿病黄斑浮腫の治療の選択肢

糖尿病黄斑浮腫の治療法には、主に薬物療法、レーザー治療、硝子体手術があります。

薬物療法

抗VEGF 薬・ステロイド薬

糖尿病黄斑浮腫の治療として、現状で多くの場合に検討されるのが抗VEGF 薬による硝子体注射です。抗VEGF 薬は、血管から血漿成分が漏れ出す原因である“VEGF（血管内皮増殖因子）”という物質を抑える薬です。浮腫の改善につながる効果が期待できますが、注射の回数は複数回に及ぶ場合が多いため患者さんの通院頻度が多くなることや、治療費が高額になる傾向があることが難点です。また、副作用として目の中に直接注射することによる硝子体内の感染、眼内炎症などが起こるリスクがあります。

また、抗VEGF薬が登場する前に使用されることが多かったものがステロイド薬で、直接目の中に薬を注射する方法と、目の周りに注射する方法があります。ステロイド薬には、血管の炎症を抑えて血漿成分が漏れ出すことを抑制する効果が期待できます。ただし副作用として、白内障や緑内障の進行、感染などが起こる可能性があります。

なお、当院では抗VEGF薬とステロイド薬を組み合わせて治療を行う場合もあります。

抗VEGF薬の選択のポイント

抗VEGF薬には現状で複数の選択肢がありますが、私が特に重視するのは“即効性”と“持続性”です。できる限り患者さんが効果を実感できるよう、強い効果が期待できると考えられる薬を最初に選択することが多いです。治療初期からそのような薬を使用することで、患者さんの治療へのモチベーションにつながると考えています。

ただし、治療を受けるのは患者さんですから、薬の特徴をお伝えしたうえで値段表もご覧いただき、最終的には患者さんご本人に選択していただくことを大切にしています。

複数回使用しても効果が期待できないような場合には、患者さんと相談したうえで薬を変更することもあります。変更後に、状態が改善するケースもあります。

レーザー治療

レーザー治療（レーザー光凝固術）は、血漿成分が漏れている部分にレーザーを照射することで漏れを止め、浮腫の改善を図る治療法です。毛細血管瘤(もうさいけっかんりゅう)（血管に生じる小さなこぶ）から局所的に血漿成分が漏れ出していることが原因で浮腫が生じている場合などに、行うことがあります。

硝子体手術

硝子体手術は、硝子体（眼球の内部を満たすゼリー状の組織）内のVEGFを中心とした炎症を引き起こす物質を除去する手術です。黄斑前膜や後部硝子体膜などが張り付いて、黄斑部が引っ張られて浮腫が悪化しているような場合や、薬物療法を繰り返し行っても効果が期待できないような場合などに行うことがあります。

「来てよかった」と思っていただけることを目指して

眼科医としてやりがいを感じる瞬間

私自身、強度近視で幼いころから目の症状があり、眼科医が身近な存在でした。医学部の学生のときに眼科の手術を見学し、非常に繊細な手術を行っていることに感銘を受け、「眼科の手術にも対応できるような医師になりたい」と思い、そのまま眼科医になる道を選びました。

より患者さんの力になれるように

糖尿病黄斑浮腫の診療において当院は、薬物療法、レーザー治療、硝子体手術の3つの治療法に対応しています。患者さんにさまざまな選択肢を提案できることが、当院の強みだと思っています。

当院には県内のみならず、近隣の県からも患者さんがいらっしゃいます。遠方から相談にいらっしゃる患者さんたちの負担を少しでも軽くするため、たとえば相談にいらした日に抗VEGF薬の硝子体注射を希望された場合は、基本的にその日のうちに治療に対応するようにしています。また、遠方の患者さんが長く当院に通い続けるのは負担が大きい場合もあると思いますので、経過観察となった方はお近くの医療機関に通院して定期検査を受けていただいています。そして万が一再発した場合には、再度当院で治療に対応するよう連携しているのです。

当院は「来てよかった」と思っていただけるような病院を目指しています。より患者さんのお力になれるよう、院内勉強会などを積極的に行いスタッフ全員で研鑽を積んでいます。また、患者さんのご意見を何よりも大切にしています。入院患者さんへアンケートをお願いしたり、患者さんの投書箱を設置したりといった取り組みを行い、患者さんからご意見をいただいた場合には院内で話し合い改善するよう努めてきました。今後も、遠方の患者さんにも足を運んでいただけるような病院を目指していきたいと思っています。

田中先生からのメッセージ――治療の必要性を理解して継続的に取り組んでほしい

糖尿病黄斑浮腫は働き盛りの方に多い病気なので、治療の必要性をきちんと理解して継続的に治療に取り組んでいただきたいと思っています。“人生100年時代”ともいわれているなかで、年を重ねても問題なく社会生活を送るためにも、治療にしっかりと取り組むことが非常に重要です。

糖尿病黄斑浮腫は、放置すると長期的な視力低下につながる可能性があるので、心配な方は自覚症状がなくても、眼科を受診して検査を受けることをおすすめします。糖尿病黄斑浮腫と診断されたら、医師と相談しながら一緒に治療を進めていく姿勢を大切にしてください。