自分に合った乳房再建を考える――再建方法・時期・手術回数の選び方

乳がんの手術で失われた乳房の形をつくり直す乳房再建には、シリコン製のインプラントを用いる人工物再建と、お腹や背中などの組織を移植する自家組織再建があります。また、乳がんの手術と同時に行うのか時間を置いてから行うのか、1回で行うのか2回に分けるのかなど、手術の時期や回数にも選択肢があります。どのような再建が適しているかは、乳がんの治療内容や体の状態、患者さんご自身の思いやご希望によって異なります。東京都立駒込病院 形成再建外科 部長の寺尾 保信(てらお やすのぶ)先生に、乳房再建の方法や選択肢について伺いました。

乳房再建は“再建方法・時期・手術回数”で考える

乳房再建を考えるとき、大きく分けて3つの選択軸があります。

1つ目は“どの方法で再建するか”です。シリコン製のインプラントを使う人工物再建と、お腹や背中などご自身の組織を使う自家組織再建があります。

2つ目は“いつ再建するか”です。乳がんの手術と同時に再建を始める一次再建と、乳がんの手術後に時間を置いて行う二次再建があります。

3つ目は“何回の手術で再建するか”です。乳房の膨らみをつくる基本的な工程を1回で行う一期再建と、エキスパンダーという器具などを用いて2回に分けて行う二期再建があります。

ただし、この3つは自由に組み合わせられるわけではありません。乳がんの状態や今後の治療計画、治療を受ける病院でその方法が実施できるか、そして患者さんがどのような点を大切にしたいかによって、適した組み合わせは変わってきますので、順にご説明します。

人工物再建と自家組織再建の違い

主な特徴

大まかに言えば、人工物再建は体への負担が比較的少なく、多少の違和感はあるものの乳房を再建しやすいことが利点です。自家組織再建は、ほかの場所に傷ができて負担も大きくなりますが、より自然な乳房に近づけやすい方法です。

負担が大きくても自然さを望まれるのか、体のほかの場所に傷をつけないことを優先されるのかなど、患者さんが再建に何を求めるかによって、適した方法は変わってきます。

体への負担

人工物再建は胸以外の場所を切る必要がなく、当院では後述するエキスパンダーを入れる手術も、その後インプラントへ入れ替える手術も、各1時間ほどで行います。また、それぞれの手術後は基本的に数日程度での退院が見込めます。

自家組織再建では組織を採取したお腹や背中などにも傷ができます。当院では術後1週間ほどの入院が目安となっており、元の生活に戻るまでの期間も長くなる傾向があります。

乳房再建後の合併症

人工物再建で特に注意を要するのは細菌による感染です。インプラントの周りに感染が起こると、手術でいったん取り出さなければならない場合があります。

自家組織再建（腹部からの移植の場合）では、移植した組織の血流が保てず壊死(えし)してしまうリスクがわずかにあります。

手術後の乳房の状態

人工物再建で用いるインプラントは、ラウンド型と呼ばれる丸い形をしたものが基本で、体の中に入れると重力などの影響を受け、下側に膨らんだ形になります。サイズと硬さの選択では、患者さんと相談しながら決定します。

軟らかさや温かさ、動きの点では、自家組織を使って再建したほうがより自然です。自分の脂肪などを使うため軟らかさを得やすく、血流があるため温かさも感じやすい特徴があります。

仕上がりは、もともとの乳房の形や大きさ、乳がん切除術や再建手術の方法などにも左右されます。インプラントでも左右差の少ない乳房をつくれる場合がありますので、見た目については人工物と自家組織のどちらがよいとは一概にはいえません。

自家組織再建の種類について

自家組織で再建することを選んだ場合、さらに“体のどの部分の組織を使うか”という選択があります。脂肪の厚さ、必要な乳房のボリュームや組織の面積、傷ができる位置、その施設で実施できる術式などを踏まえて検討されます。

腹部――ある程度の大きさの乳房にも対応しやすい

腹部は比較的豊富な脂肪組織を利用できるため、ある程度大きな乳房を再建する場合に選択しやすい部位です。腹部の組織を使う代表的な方法が“DIEP皮弁法（遊離腹部穿通枝皮弁）”です。腹部の皮膚と脂肪を、そこに血液を送る血管と共に採取し、いったん血管を切り離して胸へ移した後、胸の血管とつなぎ直します。このように、組織をいったん切り離して別の場所へ移植する方法を遊離皮弁(ゆうりひべん)といいます。

DIEP皮弁法はお腹の筋肉を残しやすい一方、細い血管を縫い合わせる技術が必要となります。

背中――比較的短い手術時間で行いやすい

背中の組織を使う方法が、広背筋皮弁法(こうはいきんひべんほう)です。広背筋という筋肉と、その周囲の皮膚や脂肪を胸へ移して乳房を再建します。背中は脂肪が比較的薄いため、筋肉も乳房のボリュームの一部として利用しますが、あまり多くの組織をとることができないため再建できる乳房の大きさには限界があります。

組織に血液を送る血管は切り離さず、つないだまま胸へ移動させます。このような方法を有茎皮弁(ゆうけいひべん)といいます。血管を切り離してつなぎ直す必要がないため、遊離皮弁と比べて技術的に行いやすく、手術時間も短くしやすいという特徴があります。

太もも・お尻――お腹以外の脂肪を生かす選択肢

腹部から十分な組織を採取しにくく、太もも内側に脂肪組織がある方では、太ももが選択肢になります。乳房の上部にあまり膨らみがないような形を再建する場合には適していますが、太ももから採取できる面積には限りがあるため、不足する場合には両方の太ももから採取して組み合わせることもあります。また、お尻の脂肪を使う方法を実施している施設もあります。

選択する際に重視するポイント

私たち医療者が医学的に適していると考える方法と患者さんが希望される方法が、必ずしも一致するとは限りません。たとえば、私たちがお腹からの再建が適していると考えても「お腹には傷をつけたくないので背中がよいです」と希望される方もいます。その場合には、再建できる乳房が小さめになる可能性などをお伝えしたうえで、背中からの再建を選ぶこともあります。その場合、広背筋皮弁に腹部や大腿部から吸引した脂肪を加えることで、大きめの乳房に対応することも施設によっては可能です。

いずれの場合も、それぞれの方法のよい点や難しい点をお伝えしながら、患者さんが何を大切にしたいのかを一緒に考えていきます。

再建の時期と手術回数は？ 一次・二次、一期・二期の違い

乳房再建は、再建を行う時期（一次再建・二次再建）と手術回数（一期再建・二期再建）の組み合わせによって分類されます。当院では患者さんとよく話し合ったうえで、人工物再建では二期再建を基本とし、自家組織再建で一次の場合は一期、二次の場合は一期か二期かの選択となることが多いです。それぞれのパターンについて詳しく説明します。

再建を行う時期：一次再建・二次再建

一次再建は、乳がんの手術と同時に乳房の再建を始める方法です。乳がんの手術と再建を別々に行う二次再建と比べて入院などの回数をまとめることができ、乳房がない状態で過ごす期間をなくせることもメリットです。

ただし、乳がんと診断されて間もない時期には、がんになったことやこれから治療を受けることへの不安が大きく、再建まで検討する余裕がない方も少なくありません。そのため私は、まず乳がんの治療を第一に考えていただきたいと思っています。そのうえで、すぐには決められないという方には何回かに分けてお話ししますし、それでも気持ちが向かない場合は乳がんの手術後に時間を置いて改めて二次再建を行うことができるとお伝えしています。

当院では、再建を希望する意思が固まっている方には一次再建を基本としつつ、乳がんの治療計画や患者さんのご希望に合わせて再建の時期を選択しています。

手術回数：一期再建・二期再建

一期再建は、乳房の膨らみをつくる基本的な再建工程を1回で行う方法です。再建のための手術回数を抑えられますが、胸の皮膚の状態などによっては適さない場合があります。

二期再建では、エキスパンダー（胸の皮膚を徐々に伸ばすための風船状の器具）を入れる手術と、胸の皮膚が伸びてからインプラントや自家組織に入れ替える手術の2回に分けて再建を行います。

一期・二期の考え方は、人工物再建と自家組織再建で異なります。

人工物再建の場合

乳がんの状態によっては乳腺組織のみを切除して皮膚や乳頭乳輪を残すことも可能であるため、その場合は一期再建を行う施設もあります。しかし、当院ではこのようなケースも含めて、人工物再建では二期再建を選択しています。乳がんの手術で乳頭乳輪を含めた皮膚を切除すると、その部分を縫い縮めるために皮膚の面積が足りなくなります。そのため、ちょうどよい大きさのインプラントが入らなくなってしまうので、エキスパンダーで皮膚を伸ばす工程を含む二期再建が必要になります。

乳がん手術での切除範囲によって、適したインプラントのサイズや入れる位置は異なります。そのため、エキスパンダーを入れて胸の状態を確認した後、次の手術でより適したインプラントを選ぶことを大切にしています。

自家組織再建の場合

自家組織再建では、足りない皮膚を腹部や背中から移植した皮膚で補う一期再建と、エキスパンダーで伸ばした皮膚の下に組織を移植する二期再建の選択になります。

二期再建を選択すると、移植した皮膚を露出させずに再建することができます。特に、乳がん手術から時間が経って胸の皮膚が縮んでいる二次再建の場合は、先に皮膚を伸ばしておく二期再建にメリットがあります。

一方、乳がんの手術は乳頭乳輪を含めた皮膚を全て残すNSM（乳頭乳輪温存乳房全切除術）や、乳頭乳輪と乳腺組織を切除するSSM（皮膚温存乳房全切除術）という術式が増えています。NSMでは皮膚の欠損はありませんから二期再建のメリットはありません。SSMでは一期再建を行っても、移植した皮膚が表面に出るのは乳頭乳輪のあった中央のわずかな部分に限られます。さらに、後から乳頭乳輪を再建すればその跡を隠せるため、2回に分けて胸の皮膚を伸ばす必要性が低くなります。そのため当院では、手術を1回で終えられる患者さんのメリットを重視し、自家組織による再建は基本的に一期再建で行っています。

乳がん治療と乳房再建をどう両立する？

抗がん薬治療や放射線治療が予定されている患者さんでも、乳房再建を行うことは可能です。ただし、特に放射線治療は人工物再建にも自家組織再建にも影響するため、治療を受けるタイミングを考えながら再建を進める必要があります。

人工物による二期再建では、エキスパンダーが入っている段階で放射線治療を行う方法と、インプラントに入れ替えてから行う方法があります。「乳癌診療ガイドライン」では、インプラントに入れ替えた後に放射線治療を行うことが望ましいとされており、当院でも乳がん治療の計画を優先しつつ、可能であればインプラントに入れ替えてから放射線治療を行っています。

一方、自家組織で一次再建を行った後に放射線治療が必要になると、再建した乳房にも放射線が当たることになります。その影響で移植した組織が縮み、乳房の形が変わることがあるため、放射線治療を受けることが決まっている方では、治療を終えてから二次再建を行うこともあります。ただし、乳がんの手術の時点では放射線治療が必要かどうか分からないことも少なくありません。当院では、放射線治療の可能性がある場合でも一次再建を除外することはせず、リスクについて患者さんとよく話し合ったうえで行うかどうか判断しています。

乳房再建を検討している方へ、寺尾先生からのメッセージ

一次再建の対象となる方へ

これから乳がんの手術を受ける方は、まずは乳がんの治療を一番大切に考えていただきたいと思います。そのうえで、再建も検討したいと思われる方は、治療を担当する乳腺外科医に「再建も考えている」と伝えてみてください。おかかりの病院では再建を行っていない場合には、二次再建を実施している施設への紹介など、可能な対応を検討していただけると思います。

二次再建の対象となる方へ

すでに乳がんの治療が終わっていて、再建したいというお気持ちがはっきりしている方も多くいらっしゃいます。乳房再建を考えるのに「今更遅い」と思う必要はありません。手術を受けられる健康状態であれば、年齢だけを理由に再建を諦める必要はないと考えています。当院でも80歳代で再建を受けられた方がいらっしゃいます。

再建を望む理由も人それぞれです。「温泉に行きたい」という方もいますし、中には、「若い頃に亡くなったご主人と天国で会うときのために」と希望された方もいました。大切なのは、その方にとって再建することにどのような意味があるかだと思っています。

体の状態や過去の手術の傷によって、選べる再建方法に制約が出ることはあります。それでも、再建したいと思ったときには、乳房再建を行っている形成外科に相談してみてください。