乳房再建

概要

乳房再建とは、乳がん手術で失われた乳房を、手術により再現することです。

乳がん治療における手術療法は、薬物療法や放射線療法と並んで、主な治療法の1つとされています。患者により手術で切除する範囲は異なりますが、乳房の切除は整容面（見た目）だけでなく、機能面にも影響を及ぼします。たとえば、乳房を切除したことによる心理的なつらさのほか、左右の対称性（バランス）が崩れることでの違和感や肩こり、腰痛、姿勢が悪くなるなどの原因となります。そのほか、公衆浴場などの利用に対する心理的抵抗、衣服や下着の選択における悩みなど、手術前にはなかった悩みが生じることがあります。

乳房再建はこれらの悩みをもつ方の心理的なつらさを和らげるとされています。また、事前に乳房再建について医療者とよく相談することで、その満足度を上げることができるといわれているため、担当の医師や医療者と適切な意思疎通を図るとよいでしょう。乳がん治療との兼ね合い、乳房再建を行うか、どのような再建術を行うかなど、患者自身が納得して治療に臨むことが大切です。

目的・効果

乳がんの治療で乳房を切除した患者に対して、主には整容面の改善を目的として行われますが、機能面の改善につながることもあります。

乳房を切除することで、心理的なつらさのほか、左右の対称性が崩れることによる違和感、公衆浴場の利用など切除した箇所が目立つ活動への心理的抵抗、衣服や下着の選択における悩みなど、さまざまな日常生活上の悩みが生じることがあります。乳房再建では、整容面を改善することで、これらの悩みの解消または軽減を図ります。

また、より満足度の高い乳房再建のためには、医療者による十分な事前説明や、再建術を受ける方の正しい理解が重要です。担当の医師や医療者と、乳がんの治療や乳房再建についてよく相談しましょう。乳がん看護認定看護師（ブレストケアナース）と呼ばれる専門の看護師が、セルフケアや自己決定の支援、心理・社会的問題に対する支援を行う施設もあります。また、病院の相談窓口、がん相談支援センターなどの利用を検討してもよいでしょう。

種類

乳房再建は、大きく自家組織（自身の皮膚、皮下脂肪や筋肉）による再建か、インプラント（人工物）による再建かに分けられます。

自家組織による再建

自家組織を使用する乳房再建の場合は、自身のお腹や背中、太ももなどの皮膚や皮下脂肪、筋肉を切離して移植します。お腹の皮膚や皮下脂肪、筋肉を移植する“腹直筋皮弁法”、お腹の皮膚や皮下脂肪を移植する“穿通枝皮弁法（遊離下腹部皮弁法）”、背中の皮膚や皮下脂肪、筋肉を移植する“広背筋皮弁法”、太ももの皮膚や皮下脂肪を移植する“遊離大腿皮弁法(ゆうりだいたいひべんほう)”が挙げられます。

また、自家組織による再建を行う前に、“エキスパンダー”と呼ばれる組織拡張器を留置することもあります。エキスパンダーを乳房切除術後の皮下や大胸筋下に挿入し、生理食塩水を注入することで、皮膚や皮下組織、大胸筋を徐々に引き伸ばしていきます。十分に組織が引き延ばされた後、エキスパンダーを取り除き、皮下（大胸筋上）に皮弁*を移植して再建します。この場合、乳房切除術以外に、再建完了までに計2回の手術が行われます。エキスパンダーの種類によっては、使用中にMRI検査を受けることができないなどの制限が生じます。

自家組織による乳房再建は、自身の組織を使用するため、インプラントと比較して柔らかく自然な感触や温かさを得られるとされています。また、形状の面で柔軟な再建が可能です。一方、患者の体への負担が大きくなる傾向があり、入院日数も長くなります。また、腹直筋皮弁法は妊娠や出産を希望する方には向いていないなどの特徴もあります。

*皮弁：乳房再建では、自身のお腹や背中、太ももなどから切離した、皮膚や皮下脂肪、筋肉などの組織を指す。

インプラントによる再建

インプラントを使用する乳房再建の場合は、エキスパンダーを使用して乳房の皮膚と皮下脂肪、大胸筋を十分に引き伸ばしたうえで、シリコン製のインプラントを大胸筋下に挿入することが一般的です。そのため、再建完了までに手術は2回行われます。患者の状態によっては、エキスパンダーを使用せずに1回の手術でインプラントを挿入する場合もあります。

エキスパンダーの種類によっては、使用中にMRI検査を受けることができないなどの制限が生じます。インプラントに交換した後は、MRI検査を受けることに問題はありません。

挿入するインプラントにも種類があり、表面の性状、全体の形状に違いがあります。

表面の性状では、ざらざらとした凹凸の程度が強い“テクスチャードタイプ”と、凹凸のない“スムーズタイプ”に分けられます。テクスチャードタイプでは、表面の凹凸により周囲の組織と接着し回転などの動きを防ぐことができます。一方、この凹凸の程度が強いテクスチャードタイプのインプラントは、BIA-ALCL（乳房インプラント関連未分化大細胞型リンパ腫）の原因と指摘されたことがあり、現在は使用できない状況となっています。BIA-ALCLについては発症例がごくまれに報告されています。

全体の形状の違いとしては、お椀のような丸形の“ラウンドタイプ”と、しずくのような形の“アナトミカルタイプ”に分けられます。

インプラントを使用した乳房再建は、自家組織による再建に比べて体への負担が少なく、手術時間や入院日数が短いという利点があります。その一方、感染を合併し、そのコントロールが難しい場合は、インプラント抜去が必要となることがあります。

日本では、インプラント再建後10年以上経過した症例を集めて分析した結果が、これから明らかになるところです。インプラントの破損や、再建した側の乳房と切除していない側の乳房の左右差により、将来的なインプラント交換が必要になる可能性もあります。そのため、再建後は定期的なフォローアップ（2年に1度は超音波検査やMRI検査による画像評価）で、インプラントの状態やBIA-ALCLが発生していないかの確認を行う必要があります。

そのほかの乳房再建、乳頭乳輪の再建

自家脂肪注入

自家組織やインプラントを用いる乳房再建のほかに、“自家脂肪注入”と呼ばれる方法も行われています。自身の体から吸引した脂肪を乳房に注入する方法で、小さめの乳房の再建や、自家組織やインプラントと組み合わせた再建などとして行われることがあります。体への負担が少ない方法といわれていますが、保険適用外の方法であり実施できる施設も限られています。

乳頭乳輪の再建

乳頭や乳輪の再建も行うことができます。切除していない側の乳頭や乳輪の一部を使用する方法や、再建した乳房の皮膚を立ち上げて乳頭をつくる方法、太ももの皮膚を移植して乳輪をつくる方法などがあります。

医療アートメイク（タトゥー）により乳輪を着色する方法もありますが、現在は保険適用外であり、次第に色が薄くなるため追加の着色など修正が必要となることもあるため、注意が必要です。そのほか、必要時に装着できる、人工の乳頭乳輪も利用できます。

適応

自家組織による乳房再建、インプラントによる乳房再建共に、医療保険の適用を受けることができます。また、乳頭乳輪の再建も、一部の方法を除いて保険適用の範囲内です。

脂肪注入や医療アートメイクによる乳頭乳輪再建、左右差を解消しバランスを得るために実施される切除していない側の乳房の縮小術、増大術など、保険適用外の方法もあります。また、インプラントによる再建は認定施設が限られているため、全ての施設で実施できるわけではありません。

リスク

自家組織を使用する場合

自家組織を使用する乳房再建では、下記のリスクや短所があるとされています。

• 手術時間や入院期間が長くなる
• エキスパンダーの種類によってはMRI検査を受けられないことがある
• 移植した組織に壊死(えし)が生じる可能性がある
• 乳房以外にも傷あとができる
• お腹の筋肉を移植した場合、腹筋が弱くなる

インプラントを使用する場合

インプラントを使用する乳房再建では、下記のリスクや短所があるとされています。

• 手術の回数が多くなることがある
• エキスパンダーの種類によってはMRI検査を受けられないことがある
• 感染やインプラントの破損が生じた場合、インプラントを取り出して治療する必要がある
• ごくまれにBIA-ALCL（乳房インプラント関連未分化大細胞型リンパ腫）が発生することがある
• 再建された乳房の形状や質感などに違和感がある場合がある
• 定期的な検査が必要になり、将来的にインプラント交換が必要になる可能性がある

治療の経過

乳房再建の手術のタイミングや回数は、再建の方法や乳がんに対する治療の影響によって異なります。

手術のタイミングとしては、乳がんに対する乳房切除と同じタイミングで再建を行う場合（一次再建）と、後日改めて再建を行う場合（二次再建）があります。また、エキスパンダーを使用する場合（2回の手術での再建）を“二期再建”、エキスパンダーを使用しない場合（1回の手術での再建）を“一期再建”といいます。

たとえば、インプラントを使用する再建において、乳がん手術と同時にインプラントを挿入する場合は“一次一期再建”と呼ばれ、合計1回の手術が行われます。乳がん手術と同時にエキスパンダーを設置し、その後インプラントへの交換を行う場合は“一次二期再建”と呼ばれ、合計2回の手術が行われます。乳がん手術とは別にインプラントによる乳房再建を行う場合は、“二次一期再建”または“二次二期再建”と呼ばれ、乳がん手術を含めてそれぞれ合計2回、合計3回の手術が必要になります。

再建に使用するのが自家組織かインプラントか、また患者の状態や乳がんの治療法の選択などによっても、選択できる再建方法が異なります。担当の医師や医療者とよく相談して希望を伝えるようにしましょう。

費用の目安

乳房再建にかかる費用は、選択する再建方法や医療機関、手術の回数や入院日数などにより異なります。目安としては、エキスパンダーの設置が5万5千円、インプラントの挿入が7万5千万円、自家組織による再建が10～30万円（いずれも3割負担の場合）とされています。

また、自己負担が一定の金額を超えた場合は、高額療養費制度による払い戻しが受けられます。自己負担の上限額は年齢や所得によって異なるため、厚生労働省のwebサイトなどで確認してください。

脂肪注入や医療アートメイクによる乳頭乳輪再建、左右差解消のために行う切除していない側の乳房への縮小術、増大術など、医療保険が適用されない再建方法もあり、その場合は自費診療となります。これらの治療を選択する場合は、事前に医療機関に確認するようにしましょう。