4つの側面から考える在宅医療の必要性とは？

“在宅医療”という言葉をよく耳にするようになりました。今の日本の状況を冷静に考えると、“在宅医療”が注目されるのにはさまざまな必然性があります。一方で、在宅医療の実施水準はまだまだ低いところにとどまっており、在宅医療のことをもっと知ってもらうことは社会的に有意義といえるでしょう。そこで今回は、神奈川県横須賀市を中心として精力的に在宅医療に取り組まれている小磯診療所の磯崎哲男先生に、在宅医療の必要性が一体どこにあるのかについて、

・財政的な理由

・患者さんの希望による理由

・高齢化に伴う理由

・在宅医療現場の環境の変化

の4つの側面からお聞きしました。

財政的な理由による在宅医療の必要性

１．国家財政面から見た在宅医療への期待

2023年現在、わが国の政府債務は1,000兆円を超え歴史的にも国際的にも例を見ない水準まで高まっています（図1）。

2023年の政府支出（予算）の中で社会保障費は約36.9兆円（32.3%）を占めています（図2）。

一方、2022年の社会保障給付費（131.1兆円）における政府支出は厚労省資料では36.1兆円で28.6%を占めています（図3）。　

積み上がる政府債務を減らすために社会保障の中で減らしやすい医療費の伸びが抑制されています。

 

政府債務に対して政府資産はどのようになっているでしょう。財務省が発表している2021年の政府の貸借対照表を見てみましょう（図4）。

債務が1,000兆円を超えている一方で政府資産が942兆円もあることが分かります。資産−負債＝571兆円が実質的な借金と言えそうです。さらに2021年末の日本銀行が保有している国債は521兆円*となっています。

実質的な日本国政府の子会社が521兆円の負債を肩代わりしている格好であり、政府と日本銀行をまとめた統合政府として見ると債務は50兆円（財務省が1,000兆円を超えたと叫んでいる額の20分の1）となってきます。高齢化による患者増と人口減による患者減の綱引きで患者数が決まってくると思いますが、まだ当分の間は首都圏では患者増となるでしょう。そのため、医療費の増額が必要となります。債務だけを見ずに統合政府としての財政状況を鑑み適切な医療費、社会保障費の支出を求める必要がわれわれ医療者にあります。注意しなければいけないのは、医療費が増大するときには政府支出だけが増加するのではなく、国民が負担している保険料も増加することです。所得増があるなかでの保険料増加が望ましいのは言うまでもないでしょう。

*日本銀行 営業毎旬報告（令和3年12月31日現在）より

2．在宅医療は医療費を抑制する

医療費の増額を求めるべきといいましたが、もちろん無駄遣いはダメですし、医療界内部から医療費抑制を考えていくことは大切なことです。

在宅医療はその抑制に大きく貢献できると期待されています。ポイントは、医療需要の大部分が一般的疾患にある点です。

治療が難しいとされる疾患の治療の場合、設備がそろっている病院に入院する必要があります。しかし一般的な疾患というのは、それほど高度な設備を求められるわけではありません。つまり一般的疾患の治療には、在宅医療で補完が可能ということなのです。もちろん、入院と比べると在宅医療の医療費は安く済むので、全体の医療費を抑制できる、というのが現在の大きな流れです。

2020年度の国民医療費42.9兆円のうち医科医療費が30.7兆円です（図5）。

次に、年代別に医療費を確認してみましょう。65歳未満の人の場合、1人あたりの医療費は年間平均18.3万円です。それが65歳以上の人になると1人あたりの医療費が年間平均73.3万円と、65歳以上の人の約4倍の水準にまで膨らんでいるのです。また、医療費全体の6割を65歳以上の人が使っていることもデータより分かります（図6）。

高齢者の医療費が増えてしまう理由として、病院が“お看取り場所”として機能していることが挙げられます。一般的な感覚では、病院で看取られるのが当たり前になっているのではないでしょうか。病院で“お看取り”になる場合、患者さんは入院することになりますので、患者さんを看取るためには相応の費用がかかることになります。しかし“お看取り”は在宅ですることも可能です。つまり“お看取り場所”を病院から在宅にシフトすることで、医療費の抑制が可能です。

患者さんの希望による在宅医療の必要性

1．病院が“お看取り場所”になった歴史背景

上記のグラフは死亡場所の推移をご紹介したものです。1951年は82.5％の方が自宅で死亡し、病院での死亡は9.1%です。これが1977年頃を境に逆転し、2010年では自宅の死亡が12.6%、そして病院での死亡が77.9%となりました。

このような変化が生じたのには病床数が増えたことが考えられます。病床数の増加には大きな2つの原因が挙げられます。

●病棟（病床数）を増やせば病院が儲かる構造

1950年当時、核家族化が社会問題となりました。当時は現在のような介護保険制度が整備されていなかったため、家庭では介護しきれない場合の代替措置として、病院のベッドが利用され始めたようです。医療機関からすると、病棟を増やせば高齢の患者さんでベッドが埋まり、その分収益が上がるという構図ができあがってしまったのです。

2．患者さん側から増加する在宅医療ニーズの高まり

財政面から考えた在宅医療の必要性をご紹介しましたが、実は患者さん側からも「自分の家で看取られたい」という在宅医療のニーズが増えています。

これは全国の20歳以上の国民から人生の最終段階における医療の療養場所についてアンケートを行った結果です。この調査では60%以上の国民が「自宅で療養したい」と回答しました。また要介護状態になっても、自宅や子ども・家族の家で介護を望む方が4割を超えています。

このようなニーズからも、住み慣れた環境でできるだけ長く過ごせるよう、在宅医療の環境をより整備し、在宅医療を進めていく必要があるといえます。横須賀市においても総合病院と診療所が連携し、さまざまな取り組みが進められています。

高齢化に伴う在宅医療の必要性

日本では今急速に少子高齢化が進んでいます。2005年には65歳以上の高齢者1人を、20～64歳の生産年齢人口3人で経済的に支える構造でした。それが今後の人口推移の予測では、2030年には1.7人を1人、2050年には1人を1.2人で支える構造となるとされています。そのような社会構造の変化においても、日本の医療財政や医療システムを守っていくにあたり、今後在宅医療は鍵を握ることとなるでしょう。

１．医療は“キュア”から“ケア”の時代に

キュアは英語で治癒を意味する言葉であり、まさに病院など医療機関で提供されている医療はキュアを目的としたものが多いと思います。一方ケアには“気配り”“世話”という意味のほかに、日本でいうと広く“看護や介護”も含まれるのではないでしょうか。今後の在宅医療が目指す医療は、キュアよりもこケアに分類されることが多くなることが考えられます。在宅医療のミッションは、患者さんの生活の場で行われ、患者さんの生活の質を維持していくことです。結果、自然とケア志向の医療になっていくはずです。

●キュアとケアの違いを理解する

それでは、キュアとケアでの細かな違いを確認してみましょう。

猪飼周平著「病院の世紀の理論」有斐閣2010の資料をもとに改変　

対象となる疾患や対象、関わる医療スタッフは上記のとおりです。在宅医療ではキュアの対象疾患を除いた、あらゆる疾患が対象となると考えてもよいかもしれません。

●疾患の経過と、在宅医療の関わり

終末期の体の機能の低下は、かかっている疾患の種類によってある程度パターン化することが明らかになっています。上記の表のとおり、がんと心・肺疾患の末期、また認知症・老衰では進み方が異なってくるのです。在宅医療の患者さんとの関わり方は、このような推移を予測したうえで進めていくのが望ましいといえるでしょう。

もちろん医療機関側だけでなく、ご本人やご家族もこのような推移をたどる可能性が高いことを頭に入れたうえで、急激な機能の低下にも備える体制をとることが“家での看取り”を完結させるためには必要と考えています。

在宅医療現場の環境改善

近頃では、在宅医療の現場にも大きな変化が生まれ始めています。在宅に持ち込める機器も進歩しており、また私が院長を務める小磯診療所（神奈川県横須賀市）では在宅医療システムも大きく向上しています。今までなかなか在宅では対応できなかったところまで対応できるようになりつつあります。また、システムの向上により情報などの管理の部分で相当な手間が省けるようになりました。

患者さん宅を訪問する際に持っていくバッグの中身

 

ポータブルエコ―

 

携帯用超音波機器

これら現場環境の向上により、1つの医療機関が受け入れられる患者の人数が増加しています。2015年、小磯診療所（神奈川県横須賀市）では207名の患者さんを看取りました。在宅医療の環境は、今後も改善を続けるでしょうし、在宅医療の受け入れ可能人数もさらに増えていくことが予想されます。

世界に先駆けて新たな局面を迎える日本

• 悪化する国家財政
• 患者さんのニーズの高まり
• 社会構造の変化
• 在宅医療の現場環境改善

の4つの側面から、在宅医療の必要性を考えてきました。

日本は世界に先駆けて高齢社会を迎えるといわれています。これまで世界中のどこの国も経験したことのない高齢化の波に対する課題は、山のようにあります。今回ご紹介しました在宅医療の分野が抱える問題も、そのなかにある氷山の一角でしかありません。

しかし前例がないということは、同時にどんなことでもトライできる、可能性にあふれている分野であるとも言い換えることができます。日本の将来の医療のありかたについて、社会だけでなく個人でも考える時期を迎えているのではないでしょうか。