性分化疾患（DSD）の診断の進め方

なぜ性分化の過程が非典型的な形で進むのか、DSDの全ての原因は明らかになっていません。しかし、遺伝学的な解析が進み少しずつ原因がわかり始めています。DSDの原因について国立成育医療研究センター 内分泌・代謝科の鹿島田健一(かしまだ けんいち)先生にお話を伺います。

性分化疾患（DSD）の分類

学問的にはDSDは、持っている核型から大きく3つの種類に分けられます。これらはさらに、病態によっていくつかに細分類されます。

一部を除き、これらの分類はあくまで核型に則したものに過ぎず、それぞれにはさまざまな病態を含みます。したがってこの分類がそのまま社会的性の選択を意味するようなことはありません。たとえば、46,XY DSDであっても社会的性として女性が選択される可能性も男性が選択される可能性もある、ということです。社会的性は、患者さんごとにさまざまな状況を勘案して選択されます。つまり、原因を明らかにすることと、社会的性を決定することとは密接に関係するけれど異なります。

また、どんなに慎重に検討を重ねて社会的性を決定しても、選択した社会的性とその後の性自認が異なる場合もあります。いわゆる性別違和（性同一性障害）の状態です。性自認は脳の性分化による主観的な営みであり、その仕組みは残念ながらよくわかっていません。しかし、もし性別違和が生じた場合、決定された社会的性がご本人にとって満足とは言い難い状況を意味します。残念ながら、現状ではある一定以上の確率でこのような問題が生じており、これらを改善していくには、DSDの原因解明のみならず、今後脳の性分化についても詳細な研究が進む必要があります。

性分化疾患（DSD）の診断にはどのような検査が行われるのか

DSDでは厳密に病因を診断することも大切ですが、それ以上に社会的性を決定するために必要な情報を的確かつ迅速に集めることが優先されます。これは、DSDの医療的な対応が選択された社会的性によって異なるからです。

社会的性を決定するうえで必要な情報はさまざまですが、まず、性分化の3つのレベル、すなわち核型、性腺、内外性器、それぞれがどのような状態にあるかを知ること、また合併症の有無について知ることが重要です。

染色体の性

まず知るべきことは、染色体の性です。もう少し厳密にいえば、男性決定（性腺を精巣にする）に必要なY染色体の有無を調べます。染色体の性はYの有無によって決まるからです。Y染色体上にある小さな「SRY」という遺伝子が精巣を形成する最初のきっかけをつくります。これは、通常血液の検査で知ることができますが、まれに頬の粘膜など血液以外の組織を必要とする場合があります。

性腺の性

次に、性腺が精巣か卵巣いずれかを調べます。性腺の状態はもちろん、性腺がどのくらい機能しているかを知ることが重要です。なぜなら、内性器外性器の男性・女性への分化は、精巣から分泌されるアンドロゲンや抗ミュラー管ホルモンの有無によって決まるからです＜記事1『性分化疾患（DSD）とは？性分化疾患の種類や特徴について』参照＞。これらは、血液や尿で調べることができます。一部、薬を投与してその後数回の採血をして調べる負荷試験が必要になることもあります。また性腺外見や位置を確認するために、一般に画像検査、超音波検査やMRI検査を行います。

内性器・外性器の性

内性器、外性器の状態を詳細に調べるために、入念な診察と画像検査を行います。画像検査はMRI検査が最も有用ですが、尿道と腟がどのような状態か知るために造影の検査が必要になることもあります。

合併症の検査

DSDは、一部合併症を伴うことがあります。一番多いのは、21-水酸化酵素欠損症（21-OHD）です。これは、生まれつき酵素が欠損するために副腎で産生されるホルモンが不足する病気ですが、場合によっては重篤な症状を引き起こすことがあり注意が必要です。ただし、21水酸化酵素欠損症は新生児マススクリーニング（全ての新生児が受ける検査）にも含まれているため、今の日本で見逃されることはまずないといってよいでしょう。

遺伝子の検査

上記4つの検査をしっかり行えば、社会的性を決定するための判断材料はある程度そろったことになりますが、いくつかの場合では遺伝子検査による確定診断が必要になります。

遺伝子検査で注意すべきこと

遺伝子検査は、診断の確定に大変な威力を発揮する場合がありますが、一方で配慮するべき課題があり、慎重に進める必要があります。というのも、まず、DSDを起こすことがわかっている遺伝子だけですでに数十はあります。その全てを調べることはあまり現実的ではないかもしれませんし、少なくとも社会的性を決めるために数十全ての遺伝子を調べる必要はありません。

また、こうした遺伝子検査は保険診療に含まれておりません。遺伝子は文字どおり「遺伝する」ため、その解釈が本人だけにとどまらないという認識も重要です。つまり、検査をするにあたり親御さんや将来生まれてくるであろう次のお子さんのことも考える必要があるのです。

このように、遺伝子検査も含めた医学的な検査は診断に大変有用である反面、それぞれ十分に注意して行う必要があり、患者さんのご家族と医療者が十分なコミュニケーションを重ねたうえで行うことが重要です。