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インタビュー

腸閉塞(イレウス)の手術と保存的治療-主な治療法や診断方法とは?

腸閉塞(イレウス)の手術と保存的治療-主な治療法や診断方法とは?
石部 敦士 先生

横浜市立大学 消化器・腫瘍外科学

石部 敦士 先生

腸閉塞イレウス)は、腹部手術による腸管の癒着が原因となる癒着性イレウスが最も多いことがわかっています。また、腸管の血流障害を伴う絞扼性イレウスは特に重篤な状態になりやすいといわれています。このように、一言で腸閉塞といっても、原因により様々な特徴があります。

今回は、横浜市立大学附属病院の石部 敦士先生に、腸閉塞の診断や主な治療法についてお話しいただきました。

腸閉塞の原因や症状については記事1『腸閉塞(イレウス)の原因や症状-嘔吐や腹痛、腹部膨満感がサイン?
をご覧ください。

診察中の医師と患者さん

腸閉塞の診断は、まず問診を行います。特に、腹部手術や腸閉塞の既往歴について把握します。次に、腹部診察により腸蠕動(ぜんどう:腸が収縮・弛緩をくり返すことで内容物を運ぶ動き)や腹膜刺激症状(腹膜炎の所見)を確認します。ここでは、主に腸蠕動が麻痺していないか、腹膜炎の症状がでていないかなどを確認していきます。

特に絞扼性イレウスの場合には、腹部を押しただけで痛みを伴う腹膜炎の症状が現れます。そのため、腹部診察により、この症状が現れないかを確認します。

次に血液検査や腹部X線写真を実施します。腸閉塞の方は、嘔吐などにより脱水症状を起こす方が少なくありません。脱水症状になると、血液中の尿素窒素(BUN)やクレアチニン(Cr)の値が上昇する場合があります。そのため、血液検査により値が上昇しているかどうかを確認します。レントゲン写真は異常な腸管ガス像や腸管の拡張、ニボー(腸管の空気と腸管内容物の境が水平の液面形成をすること)など腸閉塞のサインがないか確認します。

さらに、造影CT検査により、腸管の血流障害がないかどうかを調べます。この造影剤を用いた検査では、腸管の血管の走行や腸管の状態、すでに腸管が穿孔(せんこう:穴があくこと)しているかなどを把握し、その後の治療法を決定します。

また、私たち横浜市立大学附属病院では、絞扼性イレウスの診断に独自の判別式を用いています。

記事1『腸閉塞(イレウス)の原因や症状-嘔吐や腹痛、腹部膨満感がサイン?』でお話ししたように、絞扼性イレウスは緊急手術を要する特に重篤な腸閉塞です。

そのため、診断にも緊急を要しますし、他の腸閉塞と判別することが重要になります。病院では腸閉塞の症状がある患者さんすべてを我々消化器外科医が診察するわけではありません。判別式は内科の先生はもちろん、研修医でも簡便に絞扼性イレウスを診断することが可能です。

もちろん、上記で述べたようなCT検査なども実施しますが、簡便で客観的な判別式を用いることで確実な診断を可能にしています。

腸閉塞の主な治療法には、大きく分けると、保存的治療と手術治療があります。保存的治療には以下のようなものがあります。絞扼性イレウス以外の腸閉塞であれば、この保存的治療が第一選択となるでしょう。

点滴

腸閉塞になると、腸管に水分をすべて持っていかれるため、高度の脱水状態になります。飲食を止め胃腸を休めるとともに、水分管理をすることが治療には有効です。脱水状態により腎臓の機能が悪化していることも多く、十分に補液することが重要になります。

また、イレウス管という長い管を鼻から腸管の閉塞部まで入れる治療を行います。これにより腸管の内容物を排出するとともに、腸管内の圧力を下げる効果があります。このイレウス管は、腸管が閉塞したところまでずっと進めていくので、痛みを伴うケースもありますが、腸閉塞の原因や状態を調べる効果もあるため、効果的な治療法です。

次に手術ですが、ここでは腸閉塞の種類別にお話しします。絞扼性イレウスの場合には、手術が第一選択となります。

癒着の程度にもよりますが、軽度の癒着であれば癒着を剥離して手術が終わることもあります。一方、腸閉塞を繰り返すことで炎症や狭窄が強くなってしまっている場合には、腸管を切除する手術を実施することもあります。

絞扼性イレウスでは、腸管のねじれを戻したり、腸管を絞めているひも状の組織(バンド)を切除する治療を行います。すでに血流障害により腸管が懐死している場合には、その部分を切除し、残った腸を吻合(つなぐこと)します。

腫瘍による腸閉塞の場合、切除が可能な状態であれば、腫瘍を含め腸管の部分切除を行います。また、ステントを腫瘍の部分に挿入し、腸管の状態の改善や全身状態の改善をまってから手術を行うことがあります。

また、全身や腸管の状態がある程度良好な場合には、残った腸を吻合しますが、状態が悪い場合には人工肛門造設の手術を行うこともあります。人工肛門とは、人工的に造られた肛門(便の出口)のことで、腸の一部をお腹の壁に出し、そこから便が出るようにする治療法です。

感覚的な話になってしまうのですが、癒着性イレウスは近年、減少傾向にあると思います。それは、医療技術の発展により手術の侵襲性が低くなったことに加え、術後管理が進化しているからではないでしょうか。

たとえば、現在は、可能であれば術後すぐに離床していただきます。昔は4、5日ベッドで安静にしていたのですが、近年では翌日から歩行していただいています。食事の開始時期も、一週間絶食だったものが術後1〜2日目から食事を摂るように変化しました。

これらは腸管の蠕動運動を促進します。動いている腸は癒着しづらいため、術後には腸の蠕動運動を促進する取り組みが重要になります。

食事をする入院患者さん

記事1『腸閉塞(イレウス)の原因や症状-嘔吐や腹痛、腹部膨満感がサイン?』でお話ししたように、腸閉塞は、手術をする度に再発のリスクが上昇するといわれています。そのため、可能であれば手術は避けた方がよいのです。しかし、状態によっては手術を適応せざるを得ないケースも少なくありません。

腹部手術には、開腹手術と腹腔鏡下手術(内視鏡を入れて行う手術)がありますが、腹腔鏡下手術のほうが術後の腸閉塞が少ないということが明らかになっています。

手術による侵襲が少ないため身体への負担が小さいことに加え、術後の合併症が少ないこともわかっているのです。我々の病院でも腹腔鏡下手術を積極的に取り入れています。通常の開腹手術であれば、手術の創が大きく創部が癒着することが多く、腸管麻痺を起こすことが多く麻痺性イレウスなどのリスクも上がってしまいます。

一方、腹腔鏡下手術の場合、再度癒着することがあっても傷が小さいために癒着自体も小さくすむ可能性が高いのです。このため、当院では腸閉塞の手術にも腹腔鏡下手術を採用しています。

石部 敦士先生

繰り返しになりますが、「腸閉塞」とひとことでいっても原因は様々なものがあります。腸閉塞は早期に診断できれば生命に関わる重篤な状態になることは稀です。しかし、なかには絞扼性イレウスのように緊急手術を必要とするものもあります。重篤な状態を防ぐためには、腹痛・腹満・嘔吐などの症状が現れた場合に、早めに病院を受診することが重要です。

 

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