急性心筋炎の治療と入院の必要性－医師と患者が知っておきたいこと

急性心筋炎に罹患した場合、症状が最も激しくなる「急性期」をいかに乗り切るかが、その後健康な状態で社会復帰できるかどうかをわける大きな分岐点となります。生命にかかわる不整脈や心不全が突然起こることもあるため、医師の慎重な観察下で治療を受ける必要があります。本気時では、急性心筋炎と診断されたとき、具体的にどのような治療が行われるのか、東京医科大学循環器内科学分野 兼任講師の渡邉雅貴先生にお伺いしました。

医師が入院させる決断力をもつ重要性

私たち循環器内科医が心筋炎を疑った際には、患者さんには原則的に入院していただき、慎重に管理、観察していくことになります。外来で経過観察をすることは基本的にはありません。なかには、急性心筋炎でも調子が良好であり、治療せずに経過観察となることもあります。しかし、もしも心筋炎が劇症化したときに対応が遅れてしまったら、その患者さんの命を救うことは難しくなります。

ですから、私よりも若い先生方に対して、ぜひ「勇気をもって患者さんを入院させること」「疑いを持った時点で必ずセーフティーネットをかけること」の必要性を強くアピールしていきたいと感じています。

劇症化した心筋炎の死亡率は非常に高い

もし、心筋炎の疑いが「はずれ」であっても、患者さんを命の危険にさらすことにはなりませんが、劇症化した心筋炎の死亡率は非常に高く、対応が少しでも遅れると結果は変わってきてしまいます。ですから、頭の片隅に「心筋炎」の文字が浮かんだときには、はずれでも構わないので患者さんを入院させること、もしくは高次機能病院に紹介することを、ぜひためらわずに実践してください。

私が勤務する東京医科大学病院を例にあげますと、心筋炎の疑いがある患者さんは全て受け入れており、移植などを行える高次の施設とも常に緊密に連携して治療にあたる体制もできています。満床の場合でも、後方支援病院があり、対応することが可能です。もちろん当院だけでなく、他の大学病院などでも同じように柔軟な受け入れ体制を作り、医療連携をはかっているところは多いのではないかと思います。

患者側が病初期の入院の必要性を理解すること

急性心筋炎は初期の治療が肝要な病気

早期の適切な治療のためには、患者さんやご家族にも入院の必要性をご理解いただく必要があります。入院期間は、軽症の場合は比較的短期間になります。

しかし、ある程度炎症が起こっている場合には、心不全の治療薬を使用することがあります。心不全の治療薬は血圧を下げるものが多く、若い方にこのような薬を使う場合は少し時間がかかってしまいます。しかし、急性心筋炎は生命を左右する病気であり、病初期の治療が肝要になる病気です。回復して長く生きていくためのものと考えれば、入院期間は決して長いものではありませんし、患者さんにもぜひこのような捉え方をしていただきたいと考えます。

また、心筋炎の合併症である心不全は、病初期の治療がその患者さんの予後を確定すると言っても過言ではない疾患です。対応が遅くなればなるほど、予後は悪化してしまいます。こういったことを知っていただき、再入院などにならないためにも、早く健康な状態で日常生活に戻るためにも、症状が軽い病初期の入院に対して寛容になっていただけると、私たち医師側も非常に治療がしやすくなります。

心筋炎の治療における三本柱

急性心筋炎の治療には、次の3つの構成要素があります。

①「原因に対する介入」

ウイルスなどによる感染症の治療においては、その原因に対する介入が原則です。しかしながら、多くの心筋炎の原因となるウイルスにダイレクトに効く薬剤は、現在のところありません。

ただし、「心筋生検で治療法が即座に決定できる心筋炎もある」でも述べたように、巨細胞性心筋炎と好酸球性心筋炎においてはステロイド療法という有効な治療法が確立しています。ですから、他の疾患と同じく心筋炎に関しても原因に対する介入治療は重要であり、特に上記2種類の心筋炎については積極的に診断していく意義があるのです。

②血行動態の維持

症状が激しくなる急性期の治療においては、「血行動態を維持すること」、つまり、全身に血液が巡っている状態を維持することが重要になります。テクニックと経験（慣れ）を要するものではありますが、補助循環装置など何を使用してもよいので、できるだけ心臓に負担をかけない方法で急性期を乗り切ることが大切です。

たとえば心不全を合併しており、その程度が全身の循環を自分の心臓では維持できないほど深刻な場合には、人工心肺装置や左心補助装置を使って心臓の働きをサポートします。

また、不整脈を合併しており、1分間の心拍数が60回未満になる「徐脈」がみられるときは一時的体外式ペーシングを行います。心室頻拍や心室細動には、電気的除細動を行います。

③炎症性物質による心筋機能抑制からの解放

「炎症性物質」とはサイトカインなどと呼ばれる物質で、体が危機的な状況に陥ると、その状況を脱するため、目的をもって体内に現れるものです。たとえば、ウイルスを駆逐するために体温を上げたり血管を拡張したりと、体や脳が何らかの目的を持って分泌するものが炎症性物質なのです。しかし、これらがひとたび暴走し始めると心筋に対して傷害を与えてしまいます。

炎症性物質、サイトカインの暴走はサイトカインストーム（炎症性物質放出の嵐）と呼ばれ、循環動態の著しい不安定化の原因になります。このような炎症性物質の過剰分泌により起こる心筋機能抑制からの解放のための治療は、集中治療室を兼ねた施設で行わねばなりません。

以上をまとめると、急性心筋炎劇症型心筋炎の治療においては、①原因に対する介入、②血行動態維持、③炎症性物質による心筋機能抑制からの解放、これらを短時間で効率よく実践する必要があるのです。