関節リウマチに対する適切な治療とは――薬剤の選択のポイント

関節に痛みや腫れが生じる関節リウマチは、適切な治療を行わないと関節の変形や機能障害に至ることもある病気です。しかし近年、さまざまな薬剤が登場し、治療によって病状をコントロールすることで健康な状態を長く保つことができるようになっています。関節リウマチの治療ではどのような薬を使用するのでしょうか。また、薬物療法中に患者さんはどのようなことに注意する必要があるのでしょうか。

今回は、かむら整形外科 院長の嘉村 聡志(かむら さとし)先生に、関節リウマチの治療のポイントについてお話を伺いました。

関節リウマチとは？

自己免疫疾患の一種

関節リウマチとは、主に手足の関節に炎症による痛みや腫れ、変形が起こる病気です。通常、炎症はけがや化膿など体で起きた異常に対する防御反応や治癒反応に伴って生じます。しかし、自分の体の一部を敵とみなして防御反応が起こってしまう場合があり、このような病気を“自己免疫疾患”といいます。関節リウマチも自己免疫疾患の一種と考えられており、主に関節の中にある滑膜に対する防御反応が生じた結果、炎症が生じます。この過程で滑膜が必要以上に増え、増えた滑膜に侵食されて骨や軟骨が破壊され、関節の腫れ、痛み、変形が現れる病気が関節リウマチです。

特徴

患者さんの男女比は1対4で女性に多く、好発年齢は40〜50歳代です。

以前と比べて65歳以降で発症する方（高齢発症関節リウマチ）が増えており、これには高齢者の人口が増えていること、以前は加齢の問題として片付けられていた症状が関節リウマチと診断されるようになったことなどが関係していると考えられています。

発症のリスク因子

両親や兄弟などの近親者に関節リウマチの方がいる場合、遺伝的な素因を持っている可能性があり、発症のリスク因子となります。また、喫煙習慣や歯周病などの感染症もリスク因子と考えられています。女性の場合、妊娠や出産が発症のきっかけになる場合もあります。

症状

関節に現れる症状と早期発見のポイント

初期の症状は手足の関節の痛みです。明らかに腫れを伴う場合と、外見上はっきりしない場合があります。手指や手首に症状が現れることが多いですが、足首や足指、肘、膝、肩に現れる場合もあります。膝に水がたまったことがきっかけで診断に至るケースもあります。また、家事がしにくくなったと感じて来院される女性の患者さんも多いようです。

関節リウマチは、進行すると関節や骨が破壊され関節の変形や運動障害が生じます。けがや関節へ負担をかけたなどの覚えがないのに、手足の関節の痛みや腫れなどの症状が現れた場合は、できるだけ早く受診していただき早期発見につなげることが望ましいでしょう。また、関節の炎症の原因は関節リウマチに限りません。万が一何らかの感染症だった場合は治療に急を要することもあるため、早期受診をおすすめしています。

関節リウマチの早期発見のためには、“関節リウマチかもしれない”と疑うことが重要ですが、典型的な症状でない場合には診断が難しく発見が遅れてしまう可能性があります。関節リウマチ専門の医師を受診することは、早期発見のための第一歩といえるでしょう。

関節外に現れる症状

手足の関節以外に現れる症状としては、微熱や倦怠感、体重減少などがあります。また、間質性肺炎を合併している場合は咳や息切れなどの呼吸器症状を伴う場合があります。

関節リウマチの検査と治療

検査

関節リウマチの主な検査には血液検査と画像検査があります。

血液検査

診断の際に以下の2項目を測定します。

• リウマチ因子
• 抗CCP抗体

これらが陽性であると、関節リウマチである可能性が高くなります。

ただし、検査が陽性というだけでリウマチとは確定できず、あくまで関節の痛みや腫れなどの症状があるかどうかが重要です。反対に、これらが陰性であっても、症状やそのほかの診断基準に沿って関節リウマチであると診断し治療を開始する場合もあります。

関節リウマチは関節に炎症を起こす病気なので、体内の炎症を表すC反応性蛋白（CRP）と赤血球沈降速度（血沈）を測定します。これらは病気の勢いを評価する指標になります。

画像検査

画像検査には以下のようなものがあります。

• X線検査：関節の変化（骨びらん、関節破壊、変形）の有無を評価します。変形性関節症（OA）との鑑別も行います。
• 超音波検査：関節滑膜の評価を行います。触診では分からない場合でも同定できる可能性がありますが、習熟した手技が必要です。
• MRI検査：滑膜炎の評価を行います。X線や超音波の検査では異常が見られなかった場合に行うことがあります。

治療

治療目標

短期的な治療目標は、痛みの改善と生活習慣の維持です。長期的な治療目標は関節変形の予防とそれによる日常生活動作（ADL：Activities of Daily Living）の保持および生命予後の改善です。

薬物療法

関節リウマチの治療の基本は薬物療法で、関節リウマチと診断された患者さん全員が薬物療法の対象となります。関節リウマチは免疫の異常によって過度な炎症が起こる病気のため、免疫力を抑える薬である免疫抑制薬を使用します。関節リウマチに対する薬は、疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs：Disease modifying anti rheumatic drugs）と総称されます。

DMARDsの中で、第一選択として免疫抑制薬であるメトトレキサートを使用します。これはもともとがん治療に使われていた薬ですが、1999年から国内で関節リウマチ治療に使われるようになり病気のコントロールが大きく改善しました。また、メトトレキサートに加えてほかのDMARDsを併用することで治療効果の底上げを図る場合もあります。禁忌や副作用の兼ね合いでメトトレキサートが使えない患者さんには、ほかのDMARDsを1つないし複数使用します。

これらの薬を3〜6か月使用しても症状が抑えられない場合は、次の段階として生物学的製剤やJAK阻害薬などのさらに強力な免疫抑制薬を使用します。これらは分子標的治療薬といって、体内で炎症を起こすはたらきのあるタンパク質を標的としてブロックすることで、関節リウマチによって起こる炎症を抑えます。2003年に登場して以来、現在までに生物学的製剤9種類、JAK阻害薬5種類が使えるようになっています（2024年7月時点）。それぞれの薬に特徴があるため、投与の方法や頻度、患者さんの希望やライフスタイルなどを考慮して使用する薬を決定します。いずれも高い抗炎症作用を持ち、痛みの改善や関節破壊抑制に効果があります。これまで治療が難しかった関節リウマチ患者さんにとっては福音となっている薬剤です。

DMARDsはいずれも副作用を生じる可能性があり、免疫力を抑制するため特に感染症には注意が必要です。また、JAK阻害薬は比較的新しい経口薬であり、生物学的製剤と比較して長期の安全性がまだ分かっていないことや心血管疾患や悪性腫瘍(あくせいしゅよう)との関連性が拭えないものもあり、使用に際してはより慎重さが求められるでしょう。

ほかにも、抗炎症薬である副腎皮質ステロイドも今のように効果的な薬がなかった時代から関節リウマチ治療に使われてきましたが、現在は副作用の観点から少量を短期間のみ使用することが推奨されています。

リハビリテーション

関節リウマチ治療の目標は、薬物療法により疾患活動性をコントロールし関節や骨の変形を起こさないようにして運動障害を未然に防ぎ、日常生活を維持することです。近年の薬物療法の進歩により、リハビリテーションが必要となるほど症状が悪化することは少なくなりました。個々の患者さんの状況に合わせて、必要な場合にはリハビリテーションを行います。

治療を決定するうえで考慮すること、注意すべきこと

関節リウマチの治療では、免疫抑制薬を使用して病気をコントロールすることと、薬の副作用の監視を行うことが両輪となります。状態にもよりますが、通院頻度は通常1～3か月周期です。症状をきめ細かく評価し、設定した治療目標（寛解：症状などが消失した状態）を達成するべくさまざまな薬を駆使してコントロールしますが、高齢の患者さんや合併症がある方の場合、薬の選択に制約が生まれます。特に高齢の患者さんの増加に伴い、治療目標の設定や治療の選択において難しい局面が増えていますが、患者さんやご家族の希望を聞きながら、できるだけ体の負担を少なく痛みを和らげられるように意識しています。また、生物学的製剤やJAK阻害薬は効果的であるものの高価であるため、経済的な面で使用が難しい状況も多々あり、なかなか理想的に治療を進められない現実があります。このように、関節リウマチの治療にはさまざまな要素が関わるため、治療を医師に任せきりにするのではなく、使用している薬の種類や副作用、副作用につながる可能性がある症状を患者さんご自身が把握することが大切です。医師は患者さんが理解できるよう分かりやすく説明し、患者さんと医療者が “Shared Decision Making＝共同意思決定”を行うのが理想的といえるでしょう。

関節リウマチの患者さんが注意しなければならない合併症の1つに間質性肺炎が挙げられます。最初に診断されたときにすでに肺病変が生じている場合もありますが、治療を行っていく途中で生じることもあり、定期的な胸部X線検査は欠かせません。一般的に関節リウマチは手足の関節の病気というイメージがあるため、当院では患者さんに胸部X線検査の必要性を理解していただけるよう十分説明することを心がけています。息切れや空咳など呼吸器に気になる症状がある場合には医師に相談してください。

関節リウマチの診療で大切にしていること

治療の伴走者になれるように

関節リウマチ診療に携わる医師として、これまで大勢の患者さんとの出会いがありました。関節リウマチと診断されることは患者さんの人生において一大事といえるでしょう。そこから長期間の治療が始まるからです。特殊な薬を使うため予期せぬ副作用が起こったり、合併症が生じたりして命に関わることもありえます。そのため、診断には慎重を期し、患者さんにも納得いただけるよう丁寧に説明をするように心がけています。典型的な症状ではない場合や血液検査の結果が陰性の場合はなおさらです。私のような開業医ですと、患者さんと文字どおり一生のお付き合いになる可能性がありますので、患者さんの人生を背負うつもりでしっかりと診療することを心がけています。

また、病気や薬の副作用について患者さんご自身にも理解していただくことが大切なので、なるべく分かりやすく説明することを意識しています。バランスが難しいのですが、副作用ばかり強調して患者さんに不安を与えてしまうことがないよう、関節リウマチ診療は病気のコントロールと副作用の監視が表裏一体であることを理解していただけるよう努力しています。時おり使用している薬を変更したいと考える患者さんもいらっしゃいますので、薬の選択についていつでも気軽に相談してもらえる、患者さんにとって治療の伴走者であれるよう意識しています。

関節リウマチ治療への取り組みと今後の展望

患者さんに寄り添い、信頼される医療を提供するために

当院では患者さんに寄り添い、信頼される医療を提供することを理念として掲げています。患者さんが少しでも安心して受診できる環境づくりのために、今後はスタッフにも関節リウマチに関する知識を共有しながら、病院全体で関節リウマチ診療に取り組んでいきたいと考えています。

より緻密な治療戦略への希望

最近の関節リウマチ治療のトピックスの1つとして、治療抵抗性（既存の薬に反応しにくい）の患者さんへの治療があります。JAK阻害薬が1つの対応策になるとの考えもありますが、いまだ課題が残るのが現状です。この20年で生物学的製剤、JAK阻害薬の登場により関節リウマチ治療は飛躍的に進化しましたが、ブレークスルーとなるさらに強力な分子標的薬の登場が期待されます。また、既存の薬がもっと安くなり、より多くの患者さんが使用できるようになってほしいとの思いもあります。

一口に関節リウマチといっても、症状や進行スピードなどは患者さんによって千差万別です。関節変形が急速に進行する患者さんから、何年たってもほとんど変わらない患者さんまでさまざまで、同じ病気とは思えないほどです。将来さらに研究が進み、これまでひとまとめにされていた疾患群が細分化されて、より治療戦略が緻密になればと個人的に願っています。また、リウマチ因子と抗CCP抗体以外の血清反応で関節リウマチを特定できる感度の高い診断補助マーカーが出てきたらよいなと思います。

読者の皆さんへ――嘉村先生からのメッセージ

現代の医学をもってしても、関節リウマチを体から消し去ることはできないのが現状です。しかし、だからこそ、目の前の患者さんが少しでも安楽に生活を送れるような治療を提供できるように懸命に考え、常に新たな知識の吸収に努めたいと思っています。

“関節リウマチ治療は患者さんの人生を背負うことである”と胸に刻み、これからも真摯に診療にあたっていきたいです。

提供：大正製薬株式会社