早期発見が重要な糖尿病黄斑浮腫――定期的な眼科検診で大切な視力を守る

提供：ノバルティス ファーマ株式会社

私たちの目は健康的な社会生活を送るうえで重要な役割を果たしています。その大切な視力を失う恐れのある病気の1つに“糖尿病黄斑浮腫(とうにょうびょうおうはんふしゅ)”があります。糖尿病黄斑浮腫は知らないうちに進行している恐れがあるため、定期的な眼科検診で早めに見つけることが重要です。今回は埼玉医科大学病院 眼科（アイセンター）の吉川 祐司(よしかわ ゆうじ)先生に、糖尿病黄斑浮腫の早期発見の重要性や治療のポイント、診療にかける思いなどについてお話を伺いました。

眼科検診で早期発見・早期治療につなげる

糖尿病により血糖値が高い状態が続くと、網膜の血管が障害され、血管から血液成分が漏れ出したり、瘤(こぶ)ができたりします。こうした変化が、ものを見る網膜の中心部分である“黄斑”に起こり、黄斑にむくみが生じる病気を、糖尿病黄斑浮腫といいます。黄斑がむくむと、ものが歪んで見える、左右の目でものの大きさが違って見える、視力が低下する、見えづらくなるなどの症状が起こります。

むくみが出始めた頃はあまり症状を感じないため、知らず知らずのうちに病気が進行し、網膜の神経細胞がダメージを受けてしまっているケースが多々あります。一度ダメージを受けた神経細胞は再生が難しいため、ダメージが広がらないうちに治療を開始することが大切です。早期発見・早期治療により視力が改善する可能性もあり、糖尿病患者さんは定期的な眼科検診が推奨されます。とはいえ、最初の1回は受診しても症状がないと通院を自己中断してしまう方が多いのも現状です。糖尿病連携手帳^*を活用し、内科と眼科が連携して情報を確認し合うことが大切だといえるでしょう。

^*糖尿病連携手帳：公益社団法人日本糖尿病協会から無料配布されているもの。毎月の検査結果や治療内容、歯科・眼科などの検査情報などを記録できる。

糖尿病黄斑浮腫の治療法

糖尿病黄斑浮腫の治療法には薬物療法、レーザー治療、手術があります。それぞれの治療法について説明します。

薬物療法

薬物療法で使用する薬には、抗VEGF薬とステロイド薬があり、外来で治療することが可能です。

抗VEGF薬は、血管からの血液成分の漏れを抑えてむくみを軽減する効果が期待できる薬です。病気のメカニズムそのものにアプローチするため改善効果が期待でき、糖尿病黄斑浮腫に対する第一選択薬^１）として使用されています（2024年10月時点）。抗VEGF薬の種類によって異なりますが、基本的には投与開始から約3か月間の導入期には月1回の眼内注射を行います。その後、間隔を少しずつ伸ばし、症状が悪化した場合に追加投与します。何年か治療を続けていくうちに年間の注射回数が減っていく場合もあるため、根気強く継続することが大切です。効果が期待できる薬である一方で、目の中に直接注射するので患者さんの抵抗感が強い、治療費が高いなどの欠点もあります。また、感染リスクがある点や、脳梗塞(のうこうそく)や心筋梗塞(しんきんこうそく)の既往がある方には慎重投与が必要である点にも注意が必要です。

ステロイド薬は抗VEGF薬と比較して安価ですが、眼圧上昇による緑内障や白内障のリスクがあるため抗VEGF薬の補助的な位置づけとして使われることが多いと考えます。

１）日本糖尿病眼学会診療ガイドライン委員会: 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第 1 版）, 日眼会誌124: 955-981, 2020

レーザー治療

糖尿病黄斑浮腫のレーザー治療は、血管の瘤に対してレーザーを照射する治療で、外来で行うことができます。瘤の位置などによってはレーザーを照射できない場合もあり適応が分かれますが、適応のある方には効果が期待でき、その後の薬物療法の回数を減らすことができる場合もあります。基本的には抗VEGF薬の補助的な治療法といえるでしょう。

手術

手術では、水晶体と網膜の間にある硝子体(しょうしたい)を除去する硝子体手術を行います。薬物療法やレーザー治療が効かない場合に行われることが多いですが、網膜の状態によっては最初から手術が必要なケースもあります。日帰りで行う施設もあるものの、眼科では比較的大きな手術で難易度も高いため、患者さんの状態によっては入院が必要となることもあります。

糖尿病黄斑浮腫の診療で大切にしていること

発症メカニズムを捉えて治療方針を立てる

糖尿病黄斑浮腫の治療は“組み合わせ”が大切なポイントとなります。中には1つの治療法だけで改善する方もいらっしゃいますが、多くの場合、抗VEGF薬の注射をベースにレーザー治療を追加したり、ステロイド薬を追加したりといくつかの方法を組み合わせて治療を進めていきます。

治療方針を決める際には、どのようなメカニズムで糖尿病黄斑浮腫が生じているのかをOCT（光干渉断層計）で綿密に調べることが重要です。たとえば、目の中に膜が張っていたり、網膜を引っ張るような組織ができていたりする場合は、血管から水が漏れてむくんでいるのではなく、網膜が引っ張られてむくみが生じていると考えられます。こうしたケースでは、抗VEGF薬ではなく最初から手術を選択したほうが効果的だと判断できます。

患者さんのライフスタイルやニーズに合わせた治療選択を行う

糖尿病黄斑浮腫の患者さんは働き盛り世代の方が多いため、頻繁な通院が難しいことが治療を遅らせる1つの要因となっています。また、抗VEGF薬は価格が高いこともあり、効果が実感できないとお金や時間を治療に割くことに抵抗が生じ、治療の自己中断につながってしまいます。そのため、抗VEGF薬を選択するときには、より効果が期待できる、もしくは効果が持続する可能性のある薬を最初から選択し、なるべく早い時期にむくみを完全消失させることを目標として治療を行っています。ただし、患者さんによっては新しい薬を使うのに少し抵抗感があり、即効性もそれほど求めていないという方もいらっしゃいます。こうした方には、従来から使われてきた抗VEGF薬を使うなど、患者さんのニーズに沿って治療薬を選択することを心がけています。

眼科医としての思い・取り組み――患者さんの人生や生活を守るために

中途半端な治療はしない

投薬を開始すると徐々にむくみが減ってきますが、糖尿病黄斑浮腫はある程度むくみがなくならないと視力改善効果の実感が得られません。中途半端な治療はせず、むくみの完全消失を目指して、視力の改善につなげることを大切にしています。

私の外来には治療に難渋して来院する方もたびたびいらっしゃいます。中には、20代、30代の若さで視力が大きく低下し「これからどうやって生きていけばよいのだろう」と絶望感を感じていた方々もいました。そうした患者さんでも、根気よく通院・治療を続けたことでこれまでと同じく社会生活が送れるようになった姿を見ると、眼科医として諦めずに治療を続けてよかったと心から思います。

眼科全体で患者さんを診療する取り組み

大学病院である当院には多くの眼科医が在籍しており、それぞれがさまざまな分野の診療にあたっています（2024年10月時点）。眼科では病気ごとに専門外来も複数開設しているため、治療の効果がなかなか得られない患者さんには専門外来に橋渡しをすることで、さらに専門的な治療を受けられる体制を整えています。担当医と専門外来の医師が併診することで互いにフィードバックや情報共有をしながら、治療方針について眼科全体で一元的に管理する取り組みを行っています。また、当院では眼科疾患に関するさまざまな研究にも力を入れています。眼科医が多数在籍していることを生かし、糖尿病黄斑浮腫の治療の進歩に向けて取り組んでいます。

吉川先生からのメッセージ――視力が落ちる前に治療を開始して

糖尿病黄斑浮腫は治療が遅れてしまうと治療しても視力が改善しないことがあるため、早期発見・早期治療が重要です。視力に問題がないと「まだ治療しなくてもよいか」と考えてしまうかもしれませんが、網膜がダメージを受ける前に治療を始めることが肝心です。視力が落ちたら治療をするのではなく、視力が悪くなる前に治療する心づもりでいていただきたいと思います。

眼科を定期的に受診すること、そして治療開始後はしっかりと継続することが症状改善のカギとなります。糖尿病と診断されている場合には、定期的に眼科で検査を受けるようにしましょう。