「薬だけ」ではなく「リウマチ体質の改善」を包括ケアで行う関節リウマチの治療――関節を守る生活と多職種連携の重要性

近年、関節リウマチは薬物療法の進歩により、症状のコントロールを目指しやすくなってきました。一方で「薬だけでなく、関節を守る生活や運動療法、口腔(こうくう)ケア、食事指導などを組み合わせた包括的な治療が重要」とおっしゃるのは、聖隷横浜病院 膠原病(こうげんびょう)・リウマチセンター長の山田 秀裕(やまだ ひでひろ)先生です。関節リウマチの発症メカニズムを踏まえて、関節リウマチの治療において大切な考え方について、山田先生に伺いました。

関節リウマチとは――発症要因や症状について

発症のメカニズムは？

関節リウマチとは、体を守るために備わっている免疫システムに異常が生じ、誤って自分の関節などを攻撃することで起こる自己免疫疾患です。発症すると、関節内の滑膜(かつまく)と呼ばれる組織に炎症が起こり、関節に痛みや腫れが生じます。

発症には、関節リウマチを発症しやすい体質、すなわち“リウマチ体質”が深く関与しているといわれています。普段の生活の中で、重いものを持ち上げて手首を痛めるなどして関節に炎症が起こり、痛みや腫れが生じることは珍しくありません。しかし、通常であれば炎症は次第に治まり、傷んだ組織は修復されて元の状態に戻っていきます。これは傷んだ組織を修復するために必要な生体防御反応です。一方で、“リウマチ体質”の方では、免疫システムの異常によって生体防御反応が正常にはたらかず、組織の修復がうまくいかないために炎症が長期化します。これが繰り返されることによって滑膜の増殖が起こり、“パンヌス”と呼ばれる肉芽組織が形成されます。そして、広がったパンヌスが軟骨や骨など関節の組織を破壊し、関節リウマチの発症につながるのです。

遺伝的・環境的要因が重なり、長い年月をかけて徐々に“リウマチ体質”に

“リウマチ体質”になる要因については、さまざまな研究が進められています。その1つとして遺伝的な要因が関わっていることが分かっており、関節リウマチになりやすい遺伝子がすでに100種類以上も同定されています。ただし、遺伝的要因があるからといって必ずしも関節リウマチになるわけではなく、喫煙、歯周病、大気汚染物質へのばく露、腸内細菌叢のバランスを乱す食事、慢性副鼻腔炎(まんせいふくびくうえん)、繰り返す感染など、さまざまな環境的な要因が重なることが、結果的に“リウマチ体質”を引き起こすといわれています。これらの環境要因は、口腔や気道、消化管などの粘膜面に存在している多様な微生物叢のバランスを崩し、人間の体にさまざまな免疫応答を生じさせます。これを長い年月繰り返しているうちに、免疫が誤って自身を攻撃してしまう“自己免疫現象”につながる可能性が指摘されているのです。なお、この過程で抗CCP抗体^*などの関節リウマチに特異的な自己抗体の値が徐々に高くなっていることも報告されています。

^*抗CCP抗体：関節リウマチの7～8割で陽性になる自己抗体のことで、関節症状があり抗CCP抗体が陽性なら関節リウマチの可能性が高いとされる。

関節リウマチの症状

関節リウマチを発症すると、滑膜に起こった炎症により関節に腫れや痛み、こわばりが生じます。関節がスムーズに動きづらくなる“こわばり”の症状は、就寝中など関節を長時間動かさないでいると強くなるため、朝起きたときに手足のこわばりがみられる場合には、関節リウマチを疑うサインとなります。関節の症状は、手や足の小さな関節から現れることが多いものの、どの関節から発症するかは個人差があり、膝や肩、肘、手首などに最初の症状が現れる方もいます。

関節のみならず、全身にさまざまな症状や合併症が起こることがあります。特に注意が必要なのは間質性肺疾患などの肺病変です。そのほか、シェーグレン病^*、皮膚のしこり（リウマトイド結節）、アミロイドーシス^**なども関節外症状として起こる可能性があります。

^*シェーグレン病：目や口腔内の乾燥をきたす自己免疫疾患の一種。

^**アミロイドーシス：消化管や腎臓などにアミロイドという物質が沈着し、臓器の機能低下症や障害を起こすこと。

関節リウマチの治療

関節を守りながら、適度な運動を心がける

関節リウマチでは、後述する薬物療法が治療の中心となりますが、薬物療法だけで関節リウマチを治すことは困難です。冒頭でお話ししたように、関節リウマチの発症には“リウマチ体質”が深く関与しています。この体質がある限り、薬物療法で寛解（症状が落ち着いて安定した状態）が得られたとしても、日常生活の中で関節の組織に小さな損傷が加わってしまうと症状が再燃してしまいます。

この悪循環を断つためのアプローチには、主に2つの方法があります。1つは、関節組織の損傷を防ぐための“関節保護”です。たとえば、少しでも重いものを持つときは片手で持たないように注意する、関節にひねる力が加わる動作を避ける――など日頃から関節を守る意識を持つことが大切です。また、関節が冷えると関節組織の血流が低下して低酸素状態になります。低酸素状態は炎症を引き起こす要因の1つであることが科学的に証明されているので、関節はなるべく冷やさず、意識的に温めるとよいでしょう。

ただし、関節をずっと動かさないでいると、筋力が低下したり、関節の動きが悪くなったりするため、炎症の状態をみながら適切な運動療法を行うことも大切です。薬物療法によって炎症が治まるにしたがって少しずつ運動量を増やし、筋肉や靱帯など関節を支える組織を維持していきます。

腸内環境を整える食生活を意識して

もう1つのアプローチは、自己免疫現象の引き金となる環境的な要因を排除することです。たばこを吸っている方は禁煙を心がけ、歯周病対策のための口腔ケアも非常に重要です。患者さんには3か月に1回は歯科医院で定期検診を受けていただくようにお話ししています。

腸内環境を整える食生活も大切です。魚や野菜、オリーブオイルを多く使った“地中海食”は関節リウマチによい影響をもたらすといわれているほか、発酵食品は腸内細菌叢を健全化させることも分かっているので、こうした食事を意識するとよいでしょう。反対に、食品添加物を多く含む食品や赤身肉の取りすぎは腸内細菌叢の乱れにつながりますので、食べ過ぎには注意が必要です。なお、食生活の改善はすぐに効果が現れるものではなく、一定の時間がかかるため、効果が現れないからといって諦めずに地道に続けていただきたいと思います。

安全性を第一に考え、薬物療法を進める

薬物療法では、第一選択薬（最初に使う薬）である抗リウマチ薬“メトトレキサート”のほか、必要に応じて生物学的製剤やJAK阻害薬といった薬を使用します。こうした治療薬の登場により関節リウマチの治療は飛躍的に進歩し、長期寛解も期待できるようになりました。

一方で、薬物療法には副作用のリスクも伴うため、安全性を第一に考えながら薬物療法を行うことを私は最も重要視しています。特に高齢の患者さんでは糖尿病や高血圧、肺疾患、腎疾患などの病気のある方が少なくないため、併存症の有無や患者さん一人ひとりの状況を考慮しながら使用する薬を選択したり、投与法を調整したりすることが大切です。たとえば、腎機能が低下している方にメトトレキサートを使用すると副作用を助長させるリスクがあるため、腎機能が衰えている高齢者においては、治療の初期から生物学的製剤を検討することもあります。また、生物学的製剤は注射または点滴での投与を行うため、飲み薬が多くなりがちな高齢者において、飲み薬が増えることによるポリファーマシー^*を抑制することにもつながると考えています。注射は病院で行うこともできるため、来院時に定期的に体調を確認でき、感染症などのリスクにもより早く気付きやすくなります。

^*ポリファーマシー：多剤併用によって副作用などの問題が生じること。

必要に応じて手術を行うことも

関節の変形が進み、日常生活に影響を及ぼしている場合には人工関節置換術などの手術を行うこともあります。当院では、手術が必要と判断した患者さんに対しては、院内の整形外科と連携しながら速やかに手術を行える体制を整えています。

聖隷横浜病院における多職種連携で行う包括ケアの実践

関節リウマチ治療では薬物療法だけでなく、口腔ケアや食事療法など多角的なアプローチによる包括ケアがとても大切です。当院の膠原病・リウマチセンターでは、多職種連携によるチーム医療で関節リウマチの包括ケアにあたっています。たとえば、口腔ケアを推進するには歯科医師や歯科衛生士の協力が必要不可欠ですし、関節保護の指導や運動療法には理学療法士や作業療法士が関わります。さらに薬剤師による薬の服用上の注意点や自己注射指導、管理栄養士による食生活に関するサポートなど、じっくりと時間をかけながら一人ひとりの患者さんのケアにあたっています。

また、当院では従来から“リウマチ看護外来”を続けてきました。看護師が関節の腫れや痛みの症状などから病気の活動性を確認したり、薬剤師と協力しながらより安全な薬物療法ができるように支援を行ったりしています。丁寧なヒアリングで患者さんごとの課題を洗い出し、よりよい日常生活が送れるようサポートにあたっています。

山田先生からのメッセージ――関節の痛みが続くときは早めに専門医へ

関節の痛みがあると、市販の痛み止めなどで様子を見てしまう方も少なくありません。しかし痛みを一時的に抑えている間にも、関節破壊が進行する恐れがあります。関節の痛みが続く場合には、できるだけ早くリウマチ専門医（一般社団法人日本リウマチ学会認定）を受診していただきたいと思います。

先述した典型的な症状はもちろん、そのほか受診の目安となる症状の一例としては、朝起きて歩き始めたときの足指の付け根の痛みです。特に普段からハイヒールをよく履く女性では、足の指の付け根が初発部位になることがあるため、こうした症状があれば受診をおすすめします。また、肩関節から発症することもあるので「四十肩だろう」と思っているような肩の痛みがある場合も要注意です。どこの関節から発症するのかは個人差がありますし、関節リウマチ以外の病気が隠れている可能性もあります。痛みが続く場合には自己判断せずに、リウマチ専門医の診察を受けていただくことをおすすめします。

提供：大正製薬株式会社