関節リウマチの適切な治療のために――患者さんの状態・ライフステージに合わせた選択を

関節に痛みや腫れが現れる関節リウマチは、適切な治療を行わないと関節の機能障害に至るまで進行することがあるため、早期発見・早期治療が欠かせません。治療法にはさまざまな選択肢があり、患者さんの状態やライフステージに合わせたものを選ぶことが大切です。

東海大学医学部付属八王子病院 リウマチ内科 講師・医長の佐々木 則子(ささき のりこ)先生は、患者さんと同じ目線に立って診療するよう努めていらっしゃいます。今回は佐々木先生に、関節リウマチの症状や治療のポイント、医師としてのモットー、患者さんへの思いなどについてお話を伺いました。

関節リウマチとは？ 発症の仕組みや患者さんの特徴

関節リウマチは、本来細菌やウイルスなどの外敵から身を守るためにはたらく免疫が、誤って自分自身の関節を攻撃してしまうために起こる病気です。このような病気を自己免疫疾患と呼び、関節リウマチはその1つです。

元々の患者さんの体質（遺伝的要因）に外的な要因が加わって発症するといわれており、喫煙やストレス、ウイルス性感染や妊娠・出産などが発症のリスク因子であることが分かっています。歯周病の関連も明らかになっており、歯の健康を守ることの重要性も指摘されています。

30〜50歳代の女性が発症することが多いといわれていますが、最近は高齢発症の患者さんも増加傾向にあります。高齢の患者さんでは、通常よりも男性の比率が高くなるのが特徴です。

関節リウマチの症状――関節以外の場所に起こることも

発症初期に現れる症状として多いものは、起床時に体を動かしづらいと感じる“朝のこわばり”です。また、手や足の指に痛みや腫れが起こることもあります。痛みは、朝や手を使った後、冷えたところなどに強く感じることが多いでしょう。また関節リウマチの腫れの特徴は、腫れている部分がぷよぷよと軟らかいことです。発症から間もない場合、患者さんには腫れている自覚がなく、専門の医師が触診して初めて腫れていることが分かるという例もあります。

治療せずに進行すると症状のある関節が増えたり、より大きい関節にも症状が現れたりするようになります。

関節の症状以外に、倦怠感や発熱などが起こることもあります。また臓器にも症状が現れることがあり、特に高齢の患者さんでは関節の症状よりも先に間質性肺疾患^*が起こることが多いようです。

関節リウマチの進行を防ぐためには、早期発見と早期治療がとても重要です。症状が現れている関節の数が増えてきた、朝のこわばりの時間が長くなっているといった場合は早めに医師に相談しましょう。

^*間質性肺疾患：肺の中の肺胞（はいほう：袋状の組織）の壁に炎症を生じる病気。進行すると息切れや空咳などが現れることがある。

関節リウマチの治療のポイント

関節リウマチの治療法には主に薬物療法、手術、リハビリテーション（以下、リハビリ）があります。

薬物療法

治療の選択肢と流れ

薬物療法の基本は、メトトレキサートという抗リウマチ薬です。当院では基本的にメトトレキサートで治療を始めます。合併症や腎機能・肝機能の低下がある、症状が進行して重症化しているなどといった場合には、ほかの抗リウマチ薬を組み合わせるなど患者さんの状態・希望に応じた治療を行います。

メトトレキサートによる治療を開始したら、3か月ごとに治療効果を確認し、必要があれば生物学的製剤^*などに切り替えます。生物学的製剤は、皮下注射か点滴で投与する薬です。当院では、小さなお子さんがいて自宅に注射器があるのは不安、高齢のため自分で注射を打つのは怖い、など患者さんが飲み薬を希望された場合には、JAK阻害薬^**を使用することがあります。

関節リウマチの治療に使用する薬は免疫を抑制する作用があることから、感染症のリスクが高く注意が必要です。そのため当院では、高熱が出たときなどは、感染症による重症化を避けるために服薬をスキップするよう患者さんに伝えています。また、生物学的製剤の自己注射で治療する場合は、患者さんが注射をしっかりと打てるよう事前の指導に加えて来院時の指導も行っています。

早期にしっかりと薬物療法を開始し症状が改善されると、寛解(かんかい)（症状が抑えられている状態）の状態に至る患者さんも少なくありません。

^*生物学的製剤：遺伝子組み換え技術によってつくられた薬で、炎症を引き起こす物質のはたらきや免疫異常を引き起こす細胞の活性化を抑える。

^**JAK阻害薬：関節の炎症を引き起こす炎症性サイトカインによる刺激を細胞内に伝達するJAKという酵素の作用を抑える薬。

高齢患者さんへの治療の注意点

患者さんが高齢の場合には、メトトレキサートの服用習慣をサポートしてくれるような家族などがいるかを確認し、決められた間隔で薬を飲めるようご協力をお願いすることがあります。また、腎機能や肝機能へのリスクがあるため、採血データを見ながら季節ごとに水分摂取や感染症への注意の必要性などを患者さんに説明することも重要です。

高齢の方が生物学的製剤を選択する場合には、訪問看護師さんに依頼するなどして確実に注射を行えるよう工夫しています。また、高齢の患者さんにJAK阻害薬を使用する場合には、悪性腫瘍(あくせいしゅよう)などのリスクや副作用についてパンフレットなどを用いながら説明し、必要な検査を行い患者さんに納得してもらったうえで使用しています。

手術

長期間、関節リウマチを患っている方の中には、症状が進行し膝や肩、股関節(こかんせつ)などの大きな関節に生じた機能障害を改善するために、人工関節置換術などの手術が必要になる方もいます。ただし、近年は薬物療法の進歩により重症化する方は少なくなっており、人工関節置換術の手術は減少しています。その一方で、関節の変形によって靴が履きづらいという患者さんなどに対して、足の指など小さな関節を整えるような手術が増加傾向にあります。

リハビリテーション

薬物療法や手術と合わせて、運動などによってリハビリを行うこともあります。当院では、介護保険制度を利用したり、整形外科の医師へ依頼したりして実施するようにしていますが、体を動かす大切さについては日々の診療で患者さんに伝えるよう努めています。

治療中の注意点――医師との円滑なコミュニケーションのために

関節リウマチの治療をスムーズに進めるためには、患者さんと医師の円滑なコミュニケーションがとても大切です。

たとえば一定期間治療を継続していると、痛みや腫れがあるのに関節炎の程度を示すCRP（C反応性タンパク）などの検査データに炎症反応が現れないことがあります。このような場合に、患者さんが症状をしっかりと医師に伝えることができれば、医師は超音波検査を追加するなどして症状の出ている箇所を探し、よりよい治療につなげることができます。医師とのコミュニケーションが取りにくいと感じる場合には、症状や治療に対する希望など伝えたいことを事前にメモすることもおすすめです。

またメトトレキサートによる治療中に妊娠・出産を希望する場合は、ほかの薬に切り替える必要があるため早めに医師に伝えるようにしてください。

関節リウマチの診療で大切にしていること

薬を飲む大変さを理解しているから、同じ目線で診療を

私にとって、関節リウマチをはじめとする膠原病^*のメカニズムは難しいながらも、興味が尽きませんでした。同時に私が難しいと感じるのだから、患者さんたちも同じだろうとの思いから、患者さんやご家族が理解できるような説明を行うことの大切さを実感しました。リウマチ診療に関わったことでその奥深さに魅了され、今日まで診療を続けています。

また私自身、慢性疾患があり治療薬を服用しているので、薬を飲むのがいかに大変か理解しているつもりです。忙しくて飲み忘れたり、飲んだかどうか思い出せなかったりする大変さを実感できるのです。どうしたら患者さんがしっかりと薬を飲めるか、患者さんと同じ目線に立って診療できるのはとてもよいことだと感じています。

^*膠原病：免疫の異常などから多臓器に炎症が起こり、障害をきたす疾患群。自己免疫疾患とも呼ばれ、関節リウマチも膠原病の1つ。

患者さんのライフステージに合わせた治療を大切に

関節リウマチは長期間にわたって付き合っていく病気であるため、さまざまな患者さんのライフイベントに関わってきました。進学、就職、結婚、出産など、その都度、相談しながら治療を組み立てていくために、患者さんとはざっくばらんにいろいろなことを話せる関係作りを大切にしています。

このような関係性は、特に結婚や妊娠について患者さんに伝える際にとても重要だと思っています。中学生くらいのときから担当させていただいている患者さんには、高校や大学への進学をきっかけにメトトレキサートを飲んでいる間は妊娠してはいけないことを話すようにしています。「お付き合いする方ができたときや結婚を考えたときは教えてね」とざっくばらんに伝えたうえで、患者さんが気軽になんでも話せる雰囲気を作るよう心がけています。中には、お付き合いしている方を実際に外来に連れてきてくれる患者さんもいらっしゃいます。

また、関節リウマチは、本人だけではなくご家族もしっかりと理解する必要がある病気だと思っています。たとえば出産後には症状が悪化することがあるため、パートナーのサポートが欠かせません。そのような状況をお伝えするためにも、患者さんとは、できる限り顔と顔を合わせて家族ぐるみでお付き合いするよう努めています。

地域で協力しながら患者さんのサポートを

現在当院では、地域の医療機関と連携し、合併症や間質性肺疾患の症状が重くなった関節リウマチ患者さんの受け入れに力を入れています。近隣のクリニックの先生方からの紹介で受け入れた患者さんを、症状が改善した後に再び地域の先生にお任せすることで地域連携がうまく回るようになってきたと感じています。

当院は“断らない救急”として地域で役立つ病院になることを目指していますが、これは関節リウマチ診療の分野でも同じです。薬の副作用や感染症などによって緊急の治療が必要な患者さんを可能な限り受け入れ、地域の先生方が安心して患者さんを送ることができる病院であるよう努めています。また、スムーズな連携のためにも研究会などに積極的に参加し、地域の医療機関の先生方と顔を合わせて日頃から情報共有するよう心がけています。

さらに今後は、妊娠・出産を希望する関節リウマチ患者さんの受け入れに力を入れるとともに、相談に乗ることができる体制を築いていきたいです。

これからの関節リウマチ治療への期待と展望

関節リウマチの治療では、さまざまな薬が登場していますが、今後さらに研究が進み新たな薬を使用できるようになることに期待しています。薬の選択肢がさらに増えることで患者さんの経済的背景にかかわらず、みんなが同じように治療を受けられるようになればうれしいです。

また、将来的には予防医療がもっと進むようになればと願っています。引き続き市民講座などを開催し喫煙の影響などについて1人でも多くの方に知っていただき、膠原病や関節リウマチになる方を減らしていくことも大切だと思っています。発症に関わる遺伝子などもだいぶ解明されていますので発症させない対策や、予防できる薬が登場することにも期待しています。

佐々木先生からのメッセージ——諦めずに痛みがない生活を目指して

関節リウマチの研究が進んだことで、現在は関節リウマチの患者さんも健康な方と同じような生活を期待できる時代になりました。もし自分はまだその状態ではないと感じている方がいらっしゃれば、医師と相談しながら納得のいく治療を受けていただきたいと思います。また、関節の痛みで悩んでいるものの関節リウマチの診断がついてない方は一度医療機関で診てもらい、適切な治療を受けていただくことが大切です。

関節リウマチでもそうでなくても、痛みがあるのはとてもつらいことです。日常生活にも差し障りがありますし、精神的にまいってしまうこともあるかもしれません。お話ししたように現状ではさまざまな治療法がありますので、ぜひ諦めずに受診し痛みがない生活を目指していただきたいと思います。

提供：大正製薬株式会社