男性不妊の原因のひとつ「精子無力症」と「精索静脈瘤」の治療
杉山産婦人科新宿 男性外来担当、帝京大学...
木村 将貴 先生
精索静脈瘤に対する顕微鏡下低位結紮術とは？
目次
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精索静脈瘤（せいさくじょうみゃくりゅう）とは、精巣から心臓に戻る静脈（蔓状静脈叢・つるじょうじょうみゃくそう）内の血液が逆流してしまい、精巣の周りに静脈の瘤（こぶ）が出来てしまう状態を指します。
「精索静脈瘤とは？―男性不妊症患者の約40%にみられる病気」では精索静脈瘤の概要や検査・治療などについてご紹介していただきました。その中でも今注目されている手術が、「顕微鏡下低位結紮術」という術式です。これはいったいどのような手術なのでしょうか？ 竹島徹平先生にお話をお聞きしました。
精索静脈瘤に対する顕微鏡下低位結紮術
造精機能障害のひとつの原因として精索静脈瘤があることは「造精機能障害とはどんな病気？もっとも多い男性不妊の原因」でも別に述べましたが、今回はその治療法のなかでも、現在主流となっている「顕微鏡下低位結紮術（けんびきょうかていいけっさつじゅつ）」についてお話ししたいと思います。
「低位結紮術」とは、骨盤から出てきた静脈の部分を遮断する手術のことですが、これを文字通り顕微鏡下で行います。
精索静脈瘤に対する手術治療は複数の方法があります。そのなかで、現在国内外を問わず幅広く行われるようになってきているのが、この「顕微鏡下低位結紮術」です。理由としては、以下の2つが挙げられます。
- リンパ管を温存（残しておくこと）可能であるため、術後の陰嚢水腫（陰嚢が腫れること）発生率が低いこと
- 側副血行路（血液循環を維持するために新たに形成される血管の迂回路のこと）の結紮も可能であるため、術後の静脈瘤再発率が低いこと
なお、ここでいう「顕微鏡」とは手術用の特別な顕微鏡を指し、10〜30倍の拡大率で手術を行います。また、「低位」とは精索静脈を結紮する位置が低い(鼠径部：足の付け根付近)ため、このように呼ばれます。
低位結紮術には、主に鼠径管(血管・精管が通る筋膜のトンネル)を切開する「鼠径管内到達法」と、鼠径管の出口(外鼠径輪といいます)で血管を処理する「鼠径管下到達法」がありますが(図1)、一般的に後者の鼠径管下到達法の方がより身体への負担が少ないため、数多く行われているといえるでしょう。
顕微鏡下低位結紮術の具体的な手術方法
まずは手術にあたって麻酔を行います。顕微鏡下低位結紮術に対する麻酔法はさまざまですが、術野（手術を行う部分）が体の表面に近いため、局所麻酔で行う病院もあります。なお局所麻酔を適用する場合、入院しなくとも日帰りで手術を受けることも可能なため、なるべく早く復帰したい患者さんに向いています。
具体的な手術の方法は、以下のような過程を踏みます。
- 鼠径部（ももの付け根）を3cmほど切開し、精巣の血管や精管を含む束(精索といいます)を確保します。
- 前述の手術用顕微鏡を使用して、術野を拡大視野で観察します。
- 精索のうち、動脈・精管・リンパ管は温存し、静脈のみをすべて糸で結紮（結ぶこと）します。動脈はドプラー血流計（血液の逆流等を調べる機械）などを用いて確実に温存します。(図2)
- すべての静脈を結紮し終えたら創（切開場所）を閉創します。なお、抜糸は不要です。
手術時間と手術に伴う注意点は？
手術時間は執刀医の熟練度や症例によって異なりますが、約1時間〜2時間要すると考えておいてください。
合併症としては、創部（傷口）の痛み・創部の感染・静脈瘤の再発(約1%)・陰嚢水腫(約1%)・精巣萎縮などがあります。
とはいえ、陰嚢水腫などの合併症が起こる確率は1％と非常に低く、安全な術式と言えるでしょう。
しかし、この術式は保険未収載（自由診療：保険適用外の手術）なので、手術を受ける前に費用などの確認をしておくことをお勧めします。
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横浜市立大学附属市民総合医療センター 生殖医療センター
横浜市立大学附属市民総合医療センター 生殖医療センター 泌尿器科部長・准教授、田園都市レディースクリニック 臨時職員
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まずはメディカルノートよりお客様にご連絡します。現時点での診断・治療状況についてヒアリングし、ご希望の医師/病院の受診が可能かご回答いたします。
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竹島 徹平 先生の所属医療機関
横浜市立大学附属市民総合医療センター 生殖医療センター 泌尿器科部長・准教授、田園都市レディースクリニック 臨時職員
湯村 寧 先生日本泌尿器科学会 泌尿器科専門医・泌尿器科指導医日本生殖医学会 生殖医療専門医日本癌治療学会 会員日本がん治療認定医機構 がん治療認定医
日本生殖医学会認定 生殖医療専門医（泌尿器科）の一人であり、男性不妊治療の専門家。横浜市の不妊相談などを担当し、男性不妊の啓発活動に努めている。また、横浜市立大学附属市民総合医療センターの生殖医療センター部長を務める。同センターは泌尿器科、婦人科に日本生殖医学会認定 生殖医療専門医（泌尿器科）が在籍しており、パートナーと一緒に治療を受けられる神奈川県内の施設である。
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木村 将貴
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内科、アレルギー科、血液内科、リウマチ科、外科、精神科、脳神経外科、呼吸器外科、消化器外科、腎臓内科、心臓血管外科、小児科、小児外科、整形外科、形成外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、歯科口腔外科、麻酔科、ペインクリニック科、乳腺外科、呼吸器内科、循環器内科、緩和ケア内科、腫瘍内科、感染症内科、消化器内科、糖尿病内科、内分泌内科、膠原病内科、脳神経内科、肝胆膵外科、内分泌外科、総合診療科、病理診断科
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