聖路加国際病院における変形性膝関節症の治療――QOLの改善につながる人工膝関節置換術を中心に解説

変形性膝関節症(へんけいせいしつかんせつしょう)は、膝の軟骨がすり減ることで膝に痛みや腫れが生じる病気です。適切な治療を受ければそれらの症状を取り除くことができるため、QOL（生活の質）の向上が期待できます。ただし、病気の進行度によって治療選択肢が変わるため、医師と相談しながら納得したうえで治療を受けることが大切です。

今回は、聖路加国際病院 整形外科部長の北村 信人(きたむら のぶと)先生に、人工膝関節置換術をはじめとする同院における変形性膝関節症の治療についてお話を伺いました。

変形性膝関節症の治療選択肢

変形性膝関節症の治療選択肢は、保存療法と手術療法の2種類に大別されます。初期の変形性膝関節症に対しては原則的に保存療法を行い、症状の改善を図ります。保存療法では効果が不十分の場合や、すでに病気が進行している場合には手術療法が選択されます。

聖路加国際病院における変形性膝関節症の保存療法

変形性膝関節症の保存療法には複数の種類がありますが、生活習慣の改善と装具や薬を用いた治療に大きく分けられます。代表的なものは以下になります。

生活習慣の改善や減量、運動療法

まずは減量や生活習慣の改善、運動療法を通して膝への負担を減らすことが重要です。新型コロナウイルス感染症の感染拡大によって、外出や運動の機会が減った方も少なくないでしょう。活動量の減少は筋力低下や体重増加につながり、結果的に膝に負荷をかけてしまうことになるので、適度な運動は積極的に行っていただきたいと思います。

装具療法

装具療法とは、靴の中敷きやサポーターといった装具を用いることで、負荷がかかる位置を変える治療法です。個人差はありますが、ごく初期の腫れのない変形性膝関節症であれば、装具療法によって痛みが改善できると考えられます。

薬物療法

生活習慣の改善や運動療法などによって膝に負担がかからないよう努めるとともに、痛みや腫れを和らげる治療として薬物療法を行います。痛み止めの内服薬や湿布薬を処方したり、ヒアルロン酸の関節内注射で炎症を抑えたりして症状の軽減を図ります。

聖路加国際病院における変形性膝関節症に対する手術

変形性膝関節症に対しては、一般的に関節鏡手術、高位脛骨骨切り術(こういけいこつこつきりじゅつ)、人工膝関節置換術のいずれかの手術を行います。術後、年数が経過すると痛みが元に戻ってしまうことや、病気自体は進行してしまうことから、当院では関節鏡手術はほとんど行っていません。

以下では、当院で多く実施している人工膝関節置換術、高位脛骨骨切り術についてお話しします。

人工膝関節置換術

人工膝関節置換術は、すり減った軟骨や変形を取り除き、人工物でできた関節に置き換える手術です。変形が進んでいる症例や、軟骨の損傷部位が広い症例であっても適応となるため人工膝関節置換術は汎用性の高い手術といえます。人工膝関節置換術には、関節の一部を人工膝関節に置き換える部分置換と、大腿骨(だいたいこつ)や脛骨、膝蓋骨(しつがいこつ)を全て置き換える全置換がありますが、当院ではごく一部の症例を除き、全置換で手術を行っています。

人工膝関節に置き換えることで膝の痛みを取り除き、可動域が狭かった方は動かせる範囲が広がる可能性もあります。一方で、人工膝関節置換術は太もも側の骨と脛側の骨を両方切るので、傷口が大きくなってしまう侵襲度(しんしゅうど)（患者さんの負担）の高い手術といえます。また骨の表面を切ることから、高位脛骨骨切り術と比較して出血しやすいことが懸念されます。特に高齢の患者さんでは、心臓や肺に病気があったり、血液をサラサラにする薬（抗血栓薬）を飲んでいたりする場合には出血のリスクがあるため、患者さんの体の負担を考慮しながら手術を検討しなければなりません。

高位脛骨骨切り術

高位脛骨骨切り術は、脛骨の膝に近い部分を骨切りし、軟骨が悪くなっている部分の負担を軽減する手術です。高位脛骨骨切り術は自分の膝関節を温存できることに加え、人工膝関節置換術よりも傷が小さいため、侵襲度の低い手術といえます。また、40歳代や50歳代で人工膝関節にした場合、途中で人工膝関節が寿命を迎えてしまう可能性があるため、年齢が若く膝軟骨の機能がある程度残っている場合は、高位脛骨骨切り術が適しているといえるでしょう。

ただし、O脚の中でも損傷が内側にとどまっており、外側の軟骨がほぼ正常な場合に適応となるため、適応症例が限定的な手術である点はご理解いただきたいと思います。

聖路加国際病院における人工膝関節置換術の特徴

当院で実施している人工膝関節置換術の特徴について、“人工膝関節置換術を行ううえでの工夫”と“人工膝関節手術を行うことで期待できる効果”という2つの観点から詳しくご説明します。

人工膝関節置換術を行ううえでの工夫

インプラント選びの重要性――痛みや可動域を改善するために

変形性膝関節症の症状をできる限り改善させるには、インプラント（人工関節）選びが重要です。そこで、病気の進行度と関節機能の障害度を手術前に評価し、痛みの軽減に加えて膝の曲げ伸ばしといった膝の機能が最大限改善されるインプラントを検討・選択するようにしています。

骨切りの正確性――人工膝関節を長持ちさせるために

人工膝関節を安定した状態で強く固定するためには、正確な骨切りが鍵となります。患者さんが可能な限り痛みの少ない状態で人工膝関節を長く使用できるように、手術前に計画したとおりに正確に骨切りができているかを切除後に再計測し、安定した初期固定につなげています。

早期にリハビリテーションを開始――痛みを抑える工夫について

癒着の防止や早期回復のためには、術後スムーズにリハビリを開始することが重要です。痛みを軽減する取り組みの一環として、患者さんに合わせて筋肉や腱(けん)を切る場所を変えたり、痛みを抑える仕組みが異なる薬を複数用いて術後の疼痛(とうつう)コントロールを行ったりしています。

人工膝関節置換術を行うことで期待できる効果

痛みがあると、動かすのがおっくうになって行動が制限されやすくなってしまいます。人工膝関節置換術によって痛みが取れれば、直接的にQOLの改善につながるでしょう。また、関節の動きがスムーズになるので、普段の歩行や階段の上り下り、お風呂や家事などの日常動作が格段にやりやすくなると考えられます。

人工膝関節置換術を行ううえでの注意点

人工膝関節置換術を受けるにあたって知っておくべき注意事項についてご紹介します。

人工膝関節の耐久性

人工膝関節は金属やプラスチックなどで作られた人工の関節ですので、長期間使用していると途中で壊れてしまう可能性があります。人工膝関節の耐久性が上がっているといわれているものの、若くして手術を受けた場合や、術後に膝への負荷が高い動作を続けたりした場合には人工膝関節が壊れるリスクがあるため十分に注意しましょう。

術後感染症のリスク

血管やリンパ管が通っていない人工膝関節で感染が起こると治療が困難であるため、術後の経過観察をしっかりと行うことが大切です。術後感染症は、術後すぐに起こる早期感染症と、術後1か月以上経過してから起こる晩期感染症に分けられます。

早期感染症

早期感染症を避けるには、医師側が予防措置を取ることが大切です。当院では手術中の感染対策や2週間程度の入院期間で経過観察をしっかりと行うことで、早期感染症の発生率を低く抑えるよう努めています。

晩期感染症

晩期感染症にはさまざまな原因が考えられますが、多くは血液の中に入り込んだ細菌が人工膝関節に到達してしまうことが原因といわれています。人工膝関節に感染症が起こると、膝に痛みや腫れをきたすため注意が必要です。

人工膝関節置換術の晩期感染症のリスクを下げる対策として、複数の病気を抱えていて免疫力が下がっている方や、歯科治療で歯茎まで削ったり虫歯の治療を繰り返し受けたりする方は予防的に抗生物質を飲むことでリスクを排除できると考えられます。

金属アレルギーを起こす可能性

一般的な人工膝関節に使用されているコバルトやクロム、ニッケルは金属アレルギーを起こしやすいとされています。該当する金属に対してアレルギーのある方がこれらの金属が使用された人工膝関節を入れた場合、手術後に肌のかゆみが出たり、人工膝関節を入れた部分が腫れて動かせなくなってしまったりする可能性があるため注意が必要です。

ただし、金属アレルギーがあるからといって人工膝関節置換術を受けられないわけではありません。人工膝関節の中にはセラミックや金属アレルギーを起こしにくい金属で作られたものもありますので、金属アレルギーであることが分かっている方や金属アレルギーが疑われる方は事前に医師にご相談ください。

北村 信人先生からのメッセージ

手術を受けることは、人生において一大事といえるでしょう。だからこそ、患者さん自身が納得したうえで手術を受けていただきたいと思っています。

変形性膝関節症が進行しているからといって必ずしも手術が必要というわけではありません。しかし、膝が悪いとQOLに直結するために生活範囲が狭くなって、体力の低下だけでなく人との交流が途絶えてしまうことで精神面にも影響を与えてしまうと考えられます。「歳だから」と手術を諦めているご高齢の方もいるかもしれませんが、一概に年齢だけで手術の可否は判断できません。

ご自身の膝の状態を知り、どういった治療が適応になるかを理解することが納得して治療を受けるための第一歩ですので、まずは病院を受診ください。そこで、医師と治療方針について顔を突き合わせてご相談いただくのがよいでしょう。

当院を初めて受診される方は、当院宛の紹介状をご用意のうえ、予約センターにご連絡ください。