チームで取り組む関節リウマチの治療――症状の特徴や治療法とは？

関節リウマチとは、免疫の異常によって関節に痛みや腫れなどが現れる病気です。治療せずにいると病気が進行し、関節が破壊される場合もあるため、適切な治療で進行を抑える必要があります。

関節リウマチの治療に尽力されているやわたメディカルセンターの勝木 保夫 (かつき やすお)先生は、チームで患者さんを治療するよう努めているといいます。勝木先生に、関節リウマチの症状や治療選択肢、同院がチーム医療を推進する理由、力を入れている取り組みなどについてお話を伺いました。

関節リウマチとは？ 発症の仕組みや原因

発症の仕組み――炎症を引き起こす“免疫の異常”とは？

関節リウマチとは、関節の滑膜（関節を包む袋の内側を覆っている膜）に炎症が起こることによって、関節に痛みや腫れなどが現れる病気です。私が患者さんに説明するときは「関節の中で火事（炎症）が起こって腫れて痛くなる」とお伝えすることがあります。さらには「早く火消しをしないと燃え広がって重症になりかねませんが、早く火消しをすれば関節が傷まずに済みます」ともお話しします。

この炎症（火事）は免疫の異常によって起こることが分かっています。免疫とは、本来は細菌やウイルスなどから体を守るためにはたらく防御作用ですが、関節リウマチでは誤って自分自身の関節を攻撃してしまうことで、炎症を生じるようになるのです。免疫の異常により引き起こされる病気を“自己免疫疾患”といい、関節リウマチはそのうちの1つです。なお、関節リウマチによる関節の炎症は左右対称、多発的に起こる傾向があります。

遺伝やけがなどさまざまな要素が発症に影響

なぜ免疫に異常が起こり関節リウマチの発症に至るのか、その原因は明らかになっていません。現状では、喫煙や遺伝などさまざまな要因が影響すると考えられています。

“遺伝”と聞くと不安を感じる方もいるかもしれません。しかし、関節リウマチが必ず遺伝するわけではありません。家族内に関節リウマチの患者さんがいる場合は、いない場合よりも発症する可能性は高くなるといわれていますが、たとえば父親や母親が関節リウマチを発症していても、その子どもは発症しない場合もあります。

当院では、お子さんがいる、もしくは妊娠・出産を希望する患者さんには「あなたのお子さんが関節リウマチを必ずしも発症するわけではありません」と説明するようにしています。

関節リウマチの患者さんの特徴――発症しやすい年齢は？

一般的に関節リウマチの患者さんの男女比は約1対4で、女性の発症が多いのが特徴です。また、発症しやすい年齢は30〜50歳代といわれています。実際に私が医師になった30年ほど前は、初診の関節リウマチの患者さんでは40〜50歳代の方を多く診ていたように記憶しています。

ただし最近は、年齢に関係なく新規の患者さんが来られます。70歳以上の高齢でも発症する患者さんが増加傾向にあります。高齢で発症する方の場合、通常の男女比よりも男性の比率が高くなるとされています。このため近年は特に、高齢男性でもリウマチにかかる可能性は低いとはいえないことに注意していただければと思っています。

関節リウマチの症状――関節の痛み・腫れの特徴

関節に起こる症状

関節リウマチを発症すると、手足の指や手首などの比較的小さい関節に痛みや腫れ、こわばり（関節の曲げ伸ばしに制限がかかっているような状態）などが多くみられます。高齢の方の場合は、肩や膝などの大きい関節に最初に症状が現れることもあります。これらの症状が数週間以上継続するのが、関節リウマチの特徴です。

中でも自覚しやすい症状は痛みです。反対に、腫れはなかなか気付きにくく発見が遅れることもあるでしょう。関節リウマチによる関節の腫れは、硬さがあまりなく、やや弾力があるのが特徴です。

また、こわばりが生じていると、朝起きて布団から出るときに関節が動かしづらい、着替えるときや顔を洗うときにぎこちないといった状態になることがあるでしょう。ワイシャツの一番上のボタンを留めづらい、ネクタイを結びづらい、ピアスを付けにくいといったことも起こり得ます。

先ほどのように関節リウマチの炎症を火事に例えると、仮に火事が起こったとしても燃え広がる前に消すことができれば、ひどく焦げること（関節が傷むこと）はありません。ところが、火の勢いが強かったり弱い火でも消火しないままで長くいたりすると深く広く焦げて関節がボロボロになってしまいます。つまり適切な治療をせずにいると骨や軟骨、靱帯(じんたい)などの組織が傷み、関節が変形してしまうことがあるのです。

関節以外の場所に現れる症状

主な症状は関節に起こりますが、炎症は全身で起こり得るため、肺や心臓、目、腸管などに症状が現れることもあります。一例を挙げると、関節リウマチの患者さんは間質性肺疾患*を合併することがあります。肺の病気があるかは、治療薬の選択にも大きく影響しますので、当院では特に肺の検査をしっかりと行うようにしています。

^*間質性肺疾患：肺の中の肺胞（はいほう：袋状の組織）の壁に炎症を生じる病気。進行すると息切れや空咳などが現れことがある。

関節リウマチを疑ったときに行われる検査

身体所見から関節リウマチを疑った際に、まず行う検査は血液検査と画像検査です。画像検査ではＸ線と超音波検査、そして必要に応じてCTやMRIを実施することがあります。
関節が炎症を起こしているかどうかを判断するためには、特に超音波検査が有効だと考えられます。当院では、関節リウマチの疑いがある患者さんに対しては基本的に超音波検査を行い、関節の隅々まで状態を確認するようにしています。
当院には、関節超音波検査に関する知識や経験を有すると認められた日本リウマチ学会認定の登録ソノグラファーの資格を所持しているメンバーが複数名おります（2024年6月時点）。このような関節超音波検査を専門的に行うスタッフをはじめとして、患者さんに安心して検査を受けていただけるようスタッフ一同で努めています。

関節リウマチの治療――薬物療法を中心に行われる

関節リウマチの治療法には、主に基礎療法、薬物療法、手術、リハビリテーションがあります。炎症を抑えて普段どおりの生活を維持することを目指し、これらを組み合わせて治療を行っていきます。

基礎療法

関節リウマチ診断後、重要になるのが疾患活動性（病気の勢い）を抑え症状の悪化を防ぐことです。病気を悪化させる因子として、喫煙や歯周病、精神的・肉体的なストレスなどが挙げられます。
当院では、喫煙者の場合には禁煙を徹底していただくよう、医師・看護師・薬剤師を中心に指導を行ったり、院内で禁煙外来を受診していただいたりしています。また、歯周病があるとリウマチの活動性が抑えにくいほか、さまざまな感染症併発の原因にもなるため、基本的に全ての関節リウマチの患者さんに歯科受診をしてもらっています。当院が行った調査^*では、関節リウマチの患者さんで抜歯が必要なほど歯周病が悪化している方が30％以上いらっしゃいましたので、歯の健康には要注意です。

^*調査期間：2019年1月1日〜2020年2月29日、対象者：やわたメディカルセンターで関節リウマチの治療を開始する予定の患者さん60名

薬物療法

関節リウマチの治療の中でも、特に重要なのは薬物療法です。薬物療法では、多くの場合、まずは抗リウマチ薬のメトトレキサートで治療を行っていきます。症状や副作用を確認しつつ、少しずつ量を増やしながら治療を進めていくのが一般的です。メトトレキサートは関節リウマチ治療の中心といえる治療薬で、疾患活動性を抑える効果が期待できます。ただし飲み薬なので、認知面に不安があり薬の自己管理が難しい方や、肺や腎臓などの機能が低下している方には使用することができない場合があります。メトトレキサートを使用できない場合は、ほかの抗リウマチ薬や生物学的製剤^*などでの治療を検討します。

また、治療開始から3か月ごとに治療効果を見直し、メトトレキサートだけで効果が期待できなければ、ほかの内服抗リウマチ薬の追加を行うほか、生物学的製剤やJAK阻害薬^**などを併用して治療を行うことがあります。生物学的製剤は点滴もしくは皮下注射（自己注射も可能）で投与する薬で、JAK阻害薬は飲み薬です。いずれも高い効果が期待できますが、免疫を抑えることで感染症にかかりやすくなる傾向があるため感染予防に注意する必要があります。いずれの薬剤も効果や副作用を確認しながら、随時変更や追加などを検討していきます。

薬物療法を行う前には、このような薬ごとのメリットやデメリット、費用、注意点などをしっかりとご説明し、納得していただいたうえで治療をスタートするようにしています。

^*生物学的製剤：遺伝子組換え技術によって製造された薬で、炎症を引き起こす物質のはたらきや免疫異常を引き起こす細胞の活性化を抑える効果が期待できる。

^**JAK阻害薬：関節リウマチの原因である炎症性サイトカインによる刺激が細胞内に伝達されるときに必要なJAKという酵素を阻害する薬。

手術

関節リウマチの手術には、人工関節置換術や滑膜切除術などがあります。人工関節置換術は、傷んだ関節を人工関節に置き換える手術です。手術によって痛みはほぼなくなることが期待できます。滑膜切除術は、炎症の主体である滑膜を切除して痛みを取り除き、疾患活動性を抑える手術です。そのほか、脊椎(せきつい)の関節に痛みが生じた場合は、脊椎の手術を行うことや、腱の損傷に対する手術を行うこともあります。

リハビリテーション

リハビリテーション（以下、リハビリ）で重要になるのは、今ある関節をいかに守っていくかということです。そのため当院のリハビリは重症化を防ぐ観点で行うことが多く、関節に負担をかけないために日常生活の工夫点をお伝えしたり、軽い運動を継続していただくようアドバイスしたりしています。

たとえば、固定式のバイクを漕ぐ運動をするときには、世間話をしながら続けられるくらいの運動負荷がよいでしょう。膝の負担が軽くなるよう、ペダルを軽くしたりサドルを高くしたりと調節することもおすすめです。また、定期的な運動習慣は、筋力強化に加え免疫機能を正常に維持するはたらきもあるといわれていますので、関節に負荷の少ない運動は推奨しています。

関節リウマチ診療への取り組み

骨粗鬆症の予防・早期治療を目指して

関節リウマチの患者さんは、骨の強度が低下し骨折しやすくなる骨粗鬆症を起こしやすいという特徴があります。

そのため当院では、骨粗鬆症の予防や治療に力を入れており、関節リウマチの患者さんには定期的な骨密度や骨代謝マーカーの測定などを実施しています。また、骨折などへの危険性を抑えるための治療にも積極的に取り組んでいます。

必ず歯科受診を――関節リウマチと歯周病の関係

お話ししたように、歯周病は関節リウマチを悪化させる因子の1つです。病気を悪化させないために、当院では基本的に関節リウマチの患者さんに歯科を受診していただくようにしています。

これまで担当した患者さんの中にも、歯科治療後に関節リウマチの症状が改善されたケースがありました。一例を挙げると、肺炎を繰り返して度々関節リウマチの治療を中断していた患者さんです。歯周病は肺炎のリスク因子なので、その可能性を考えて歯を見せていただくと、歯科医ではない私から見ても歯や歯肉が傷んでいることが分かりました。その後、歯科で歯周病の治療に取り組まれたその患者さんは、以後まったく肺炎を発症することがなくなり関節リウマチの状態も改善しました。

治療におけるモットーと、チーム医療にかける思い

患者さんと一緒に治療に取り組むことを大切に

関節リウマチの治療は、医師1人でできるものではありません。患者さんには一人ひとり違ったお悩みや状態像がありますので、当院では看護師や薬剤師、ソーシャルワーカーなど医師以外のスタッフもしっかりとサポートする体制を築いています。1人で抱え込まず、治療中はどんなことでも相談していただきたいです。

一番大切なことは患者さんと医療者が共に取り組むことです。治療効果や病気の状態を確認するのは我々医療者ですが、治療に対する希望や気になる症状などを患者さんに教えていただければ、スタッフがそれぞれの専門的立場からよりよい改善につなげることができます。

患者さんと共に治療に取り組んだ結果、数値が下がったり痛みが取れたりするなど目に見えて状態が改善される場合が多くあります。そのような治療結果を患者さんと共に喜べると、医療者としてのやりがいを感じます。

チーム医療にかける思い――患者さんの幸せのために皆で連携を

当院は「世界標準の治療をやわたメディカルセンターで提供したい」という思いで、チーム医療に力を入れています。日進月歩の医療の世界では、医師1人の持っている情報が100％ということはあり得ません。看護師や薬剤師などそれぞれの専門知識を生かしながら治療に取り組むことが、患者さんに幸せな人生を送っていただくために大切だと思っています。

チーム医療は、患者さんの治療への不安軽減にもつながると考えています。患者さんは、緊張や遠慮から医師には言いづらいこともあると思っています。看護師や薬剤師など複数の会話のチャンネルを設けることで、患者さんのニーズをしっかり把握でき、よりよい治療提案につながるのです。

たとえば当院の看護師は、患者さんが医師に言いにくいようなことも気軽に話せるようなコミュニケーションを心がけています。また、薬に関する詳しい説明は薬剤師が担当したり、治療費や公的支援制度についてはソーシャルワーカーが案内したりする体制を築いています。

“ティーチング”ではなく“コーチング”を大切に

当院では院内のコミュニケーションを工夫し、スタッフ間でチャットができる機能を搭載した電子カルテなどを用いて患者さんの情報を即時にスタッフ間で共有するよう努めています。

私は、関節リウマチ診療においてチーム医療を実現するために“ティーチング”ではなく“コーチング”を大切にしてきました。一方的に私がスタッフに指示を出すのではなく、対話をしながらスタッフそれぞれの役割や実力を引き出すことを重視してきたのです。職種や立場に関係なく相談しやすい風土を作り出すことで、皆が自主的に患者さんのために判断し行動できるようになっていると思います。

たとえばあるとき、通院中の患者さんが予約なしで当院にいらっしゃいました。受付の医事課スタッフが声をかけると、とてもつらそうにされていたそうです。その様子が気になった医事課スタッフが、院内の勉強会で学んだ知識を生かしながら、看護師へ的確に患者さんの症状を伝えてすぐに対応できたという事例があります。これは一例に過ぎませんが、このように当院では職種や立場の枠を越えてスタッフ全員で、患者さんのために何ができるか常に考えながら治療にあたっています。

勝木先生からのメッセージ――気になる症状があれば、ためらわずに受診を

近年、関節リウマチの治療は進歩しました。治療に用いる薬も多岐にわたりますが、選択した薬剤が全ての方に効果的だとは限りません。今後はさらに、それぞれの患者さんに合わせて効果が期待できる薬がどれであるかを事前に判断することができればと考えています。

関節の痛みや腫れが続くなど、気になる症状があればすぐに日本リウマチ学会認定のリウマチ専門医や、整形外科医を訪ねてください。「私は関節リウマチでしょうか」と聞いてみるのもよいと思います。関節リウマチである場合、治療しないままでいるとより重い症状につながる可能性があります。早期発見、早期治療のためにも、ためらわずにご相談ください。

提供：大正製薬株式会社