糖尿病黄斑浮腫は糖尿病の合併症である糖尿病網膜症に伴って起こる病気で、発症すると視界がゆがんだり見えにくくなったりして徐々に視力が低下していきます。進行を食い止めるにはしっかりと眼科を受診し、治療を中断せずに続けていくことが大切です。
今回は、神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野 講師の楠原 仙太郎先生に、糖尿病黄斑浮腫の特徴や治療継続の重要性などについてお話を伺いました。
糖尿病黄斑浮腫は、ものを見るときにもっとも重要な黄斑部(網膜の中央部)に水がたまり、むくみが生じる病気です。糖尿病に伴って糖尿病網膜症を発症し網膜の血管が徐々に脆くなっていくと、血液中の水分が漏れ出してしまい黄斑部にむくみを引き起こします。糖尿病網膜症の進行度とは関係なく、どの段階でも起こる可能性があります。
糖尿病黄斑浮腫は治療しなければ視力低下が進みます。病気が進行すると、治療しても効果を得にくくなったり見えにくさが残ってしまったりするケースもあります。そのため、視界がゆがむ、ぼんやりするなど見え方に違和感があれば早期に眼科を受診することが大切です。糖尿病の患者さんには眼科の定期受診が推奨されていますが、異変を感じたら受診予定日前であっても眼科を受診していただきたいと思います。また、自覚症状がなくても検査で糖尿病黄斑浮腫が見つかる場合もあるため、定期的な眼科受診を継続することが重要です。
治療選択にあたっては、“続けられる治療かどうか”が大きなポイントとなります。糖尿病黄斑浮腫は基本的に生涯治療を続けていく必要があり、治療の中断はなんとしても避けなければなりません。視力改善が期待できる治療法であっても、継続できなければよい結果は得られないのです。治療を続けていけるように、仕事や家庭など患者さんを取り巻く環境が変われば都度相談し、必要があれば治療の方針転換をするなどの工夫をしています。
また、糖尿病黄斑浮腫では後述する抗VEGF薬による治療が第一選択となりますが1)、患者さんによっては目に注射することに強い抵抗感を持っていたり、脳梗塞などの既往があったりして抗VEGF薬の使用が難しい場合もあります。また「手術は絶対に受けたくない」という方もいるため、治療法は患者さんの状態に合わせてご希望を伺いながら決めていきます。
1)日本糖尿病眼学会診療ガイドライン委員会: 糖尿病網膜症診療ガイドライン(第 1 版), 日眼会誌124: 955-981, 2020
糖尿病黄斑浮腫の治療においては、“患者さんが一生見え方に困らないこと”を目指しています。病気が進行してしまうと治療効果が限定されてしまうケースもあるため、患者さんが困る前に先回りして治療を進めていくよう心がけています。
そして日々の診療では、自分が患者だったらこういう医師に診てほしい、こういう診察を受けたいというイメージを持つことを大切にしています。糖尿病黄斑浮腫では短期間で見え方が劇的に改善するわけではなく、治療を続けていても変化を感じにくいと思います。そのため、治療が順調に進んでいれば「うまくいっていますよ」と声をかけ、治療のモチベーションを保てるようなサポートを行っています。
治療を継続していただくには、患者さんのお話を丁寧に聞くことも重要です。医師には本音を話しづらいという方も多いので、親しみを感じていただけるような雰囲気づくりを心がけています。話しやすいと感じていただければ徐々にコミュニケーションを取りやすくなり、目の症状についてはもちろん、日常生活のことなどいろいろなお話ができるようになります。何気ないことではありますが、患者さんの話にしっかりと耳を傾けて、信頼関係を構築することを大切にしています。
患者さんと接していると、実にさまざまな悩みや不安を抱えておられるのだと気付きます。一人ひとりと真剣に向き合い、複雑な思いを理解しようとする姿勢が全ての治療のベースになると考えています。以前、元々通っていた医療機関から「怒りっぽい患者さんで治療が難しいので、そちらの病院で治療をお願いします」と紹介を受けた患者さんがいました。正直、最初は私も内心不安だったのですが、病気や治療について分かりやすく簡潔にご説明し、丁寧にお話を伺ううちに前向きになられて笑顔を見せてくれるようになりました。「先生も大変ですね」などとねぎらいの言葉をかけていただくようにもなり、治療もスムーズに進んでいきました。
糖尿病黄斑浮腫の治療には薬物療法、レーザー治療、硝子体手術があります。
糖尿病黄斑浮腫の治療でまず検討されるのは、抗VEGF薬による治療です。黄斑部のむくみを改善し、視力を回復させる効果が期待できます。抗VEGF薬にはいくつか種類があり、それぞれ特徴が異なるため患者さんの状態に合わせて選択します。数か月に1回投与するケースが多いですが、薬の種類によって効果の持続期間が異なり、患者さんの状態もそれぞれ違うため、注射の頻度には個人差があります。
目の中に直接注射するので、まれではありますが細菌感染や出血、網膜剥離、白内障などの合併症が起こる可能性があります。また、抗VEGF薬はVEGF(血管内皮増殖因子)*のはたらきを抑える作用があるため、全身のVEGFが阻害されることで高血圧症や腎機能障害を引き起こしたり、脳梗塞や心筋梗塞を助長したりするリスクも否定できません。そのため、特に脳梗塞や心筋梗塞を経験されている方の治療には注意が必要です。
*VEGF(血管内皮増殖因子):血管新生(新しい血管の形成)を促す物質。
ステロイド薬を目に注射する選択肢もあります。炎症によるむくみを抑える効果が期待できますが、眼圧上昇、白内障の進行、血糖値上昇などの副作用が起こりやすく、慎重に投与する必要があります。
レーザー治療は血管の傷んだ部分にレーザー光線を当てて血管を焼き固めることで、血管から水分が漏れ出るのを防ぐ治療法です。病気の状態によっては薬物療法よりも適しているケースもありますが、視力改善が限定的であり、事前に効果を予測しづらいという難点もあります。
硝子体手術は、硝子体というゼリー状の物質と網膜の一番内側にある内境界膜を取り除く手術で、もっとも侵襲度が高い治療法です。手術によって見え方が改善する方もいますが効果には個人差が大きく、初めから手術を選択することはほとんどありません。
糖尿病黄斑浮腫で黄斑部にむくみが生じるメカニズムは患者さんによって違います。そのため、治療にあたっては、“なぜ・どのようにむくみが起こっているのか”を紐解きながら、適した治療法を考えるようにしています。たとえば、糖尿病黄斑浮腫の発生にVEGFがどの程度関与しているかによって、効果が見込める治療法は異なります。
また、糖尿病網膜症によって血管がどの程度障害されているかを画像検査で評価することも大切です。多方面に目を向けながら治療戦略を練るようにしています。
糖尿病黄斑浮腫の治療にあたっては、糖尿病・内分泌内科と眼科との連携が必要となる場面が多々あります。当院では眼科でも糖尿病治療を理解し、糖尿病・内分泌内科でも糖尿病網膜症や糖尿病黄斑浮腫を理解するなどして、お互いに風通しのよい関係を構築しています。こうした関係性が患者さんの治療によい影響を与えていると感じています。
糖尿病黄斑浮腫は、基本的に一生付き合っていく必要がある病気です。見え方がなかなか改善せず不安に感じるときもあると思いますが、それでも定期的に眼科を受診し、治療を続けることが何より大切です。治療効果を実感しにくいため、“見えない敵”と闘っているような気分になるかもしれませんが、目標は病気の進行スピードをできるだけ緩やかにすることです。よい状態を維持していけるよう私たちも力を尽くしていますので、諦めずに治療を続けていただきたいと思います。
神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野 講師
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