大動脈瘤に対する外科治療の現在――手術適応の考え方と人工血管・ステントグラフトの進歩

大動脈瘤治療の目的は、瘤の破裂を未然に防ぐことです。従来の手術は胸や腹部を大きく開く必要があり、体への負担（侵襲(しんしゅう)）が非常に大きいという課題がありました。しかし近年は医療技術やデバイスの目覚ましい進歩により、患者さんの負担を軽減する“低侵襲化”が進んでいます。人工血管置換術における一体型デバイスの登場や、ステントグラフト内挿術の適応拡大などにより、これまで体力的な問題で治療が難しかった方にも新たな選択肢が広がっています。今回は、山梨県立中央病院 外科系第二統括副部長 兼 臨床工学センター長の津田 泰利(つだ やすとし)先生に、手術適応の基準から日々進化する各治療法の最新動向についてお話を伺いました。

大動脈瘤の手術適応と保存的治療

手術に踏み切るタイミング

手術などの外科的な治療に踏み切るかどうかの判断は、“動脈瘤が破裂するリスク”と“手術に伴うリスク（体への負担など）”を天秤にかけ、破裂のリスクが手術のリスクを上回ると考えられるタイミングで慎重に検討されます。

日本循環器学会が公開している『2020年改訂版 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン』では、一般的な手術適応の目安として、胸部大動脈瘤の場合は直径55～60mm以上、腹部大動脈瘤の場合は直径50〜55mm以上に拡大した段階で手術を考慮することが推奨されています。しかし、この適応基準は画一的なものではなく、個々の患者さんの状態や医療機関によって異なります。

近年は、医療技術や手術デバイスの目覚ましい進歩によって手術の安全性が向上していることもあり、ガイドラインの基準よりも少し小さめの段階から治療の検討を開始する傾向があります。たとえば、胸部大動脈瘤では55mmあるいはそれよりやや小さい段階から、腹部大動脈瘤では45mm程度から手術を視野に入れたご相談を進めるケースもあります。ただし、これは患者さん自身の手術に対するリスクが低い（安全性高く手術を受けられる状態である）と評価できる場合に限られます。ご高齢であったり持病があったりして手術のリスクが高いと判断される場合には、破裂の危険性がより顕在化するまで経過を観察するなど、患者さん一人ひとりの状況に合わせて方針を決定します。

薬物療法による保存的治療

大動脈瘤の大きさが手術適応の基準を満たしていない場合や、患者さんの全身状態からすぐに手術などの外科治療を行うことが難しい場合には、薬物療法による保存的治療が選択されます。

保存的治療の基本は、血圧を下げるお薬（降圧薬）を服用し、血圧を適切な範囲内（家庭で測定した場合で最高血圧125mmHg未満／最低血圧75mmHg未満）にコントロールしながら、定期的なCT検査などで瘤の経過を観察していくことです。併せて、血圧上昇や動脈硬化を防ぐための塩分制限や、禁煙などの生活習慣の見直しも非常に重要となります。

なお、薬物療法によって、一度膨らんだ瘤が元の大きさに縮小することはありません。薬物療法はあくまでも血管にかかる負担を減らし、瘤が拡大していくスピードをできる限り遅らせることを目的とした治療法です。この点を正しく理解し、定期的な受診と日々の血圧管理を根気よく継続していくことが大切です。

人工血管置換術の進歩と特徴

人工血管置換術のメリット・デメリット

大動脈瘤に対する外科治療の1つである“人工血管置換術”は、瘤(こぶ)となっている血管部分を切り取り、ポリエステル製の人工血管に置き換える手術です。一度置き換えた人工血管は、基本的に生涯にわたって交換する必要がありません。この治療法の最大のメリットは、大動脈瘤そのものを取り除くため、将来的に再治療が必要となるリスクが少なく、治療の確実性に優れている点にあります。また、原則として大動脈のどの部位に発生した大動脈瘤であっても治療が可能です。

一方で、手術に伴う体への負担（侵襲）が大きいことがデメリットとして挙げられます。治療にあたっては、胸や腹部の皮膚を15〜40cmほど大きく切開する必要があり、術後は回復するまでに時間を要することが少なくありません。さらに、胸部大動脈瘤の手術では、体外循環^*を用いる必要があるため、患者さんの体にかかる負担はよりいっそう大きくなります。確実性が高い治療法である反面、ご高齢の方にとっては体力的な負担が大きくなるため、慎重な検討が必要となります。

^*体外循環：心臓を止めたり大動脈を遮断したりする手術の際に、人工心肺などの装置を用いて一時的に全身の血液循環を保つこと。

一体型デバイスによる負担軽減が可能に

体への負担が大きい人工血管置換術ですが、近年ではデバイス（医療機器）の進化によって、そのデメリットを少しでも軽減するための工夫がなされています。その代表例が、“オープンステントグラフト”という手法における、デバイスの進歩です。オープンステントグラフトとは、開胸して大動脈を切開し、そこから奥の血管に向かってステントグラフト（金属の骨組みがついた人工血管）を直接挿入する治療法です。

足の付け根からカテーテルを用いて行うステントグラフト内挿術（後述）とは異なり、あくまで人工血管置換術の過程で行われます。奥深くの血管まで全てを人工血管に置き換えて手作業で縫い合わせようとすると、手術時間が長引き、患者さんの体への負担が大きくなってしまいます。そこで、手術の安全性を高め、体へのダメージを最小限に抑える目的で、奥の血管への直接的な縫合に代わってステントグラフトを挿入するこの手法がとられます。

近年では、このオープンステントグラフトと人工血管が一体化した新しいデバイスが登場しています。これにより、手術中の縫合回数を減らし、プロセスを短縮できるため、体への負担が大きい人工血管置換術であっても、患者さんのダメージをよりいっそう軽減できるようになりました。

ステントグラフト内挿術の進歩と特徴

ステントグラフトのメリット・デメリット

大動脈瘤に対するもう1つの外科治療が、“ステントグラフト内挿術”です。これは、金属の骨組み（ステント）が縫い付けられた人工血管（グラフト）を、カテーテルと呼ばれる細い管に折りたたんで収納し、足の付け根の血管から挿入して瘤(こぶ)のある部位で広げる治療法です。血管の内側から瘤に蓋をすることで、瘤に血液が流れ込むのを防ぎ、破裂リスクの低減を図ります。

最大のメリットは、胸や腹部を大きく切開する必要がなく、体への負担を大幅に抑えられる点です。術後早期から食事や歩行を開始できることが多く、入院期間も短く済むため、体力に不安のあるご高齢の方や、早期の社会復帰を目指す現役世代の方にとって大きな利点となります。

一方で、大動脈瘤を直接切り取るわけではなく体内に残すため、ステントグラフトの隙間から瘤内へ血液が漏れ、瘤が再び拡大するリスクが一定の割合で存在するというデメリットがあります。そのため、治療後もCTなどによる定期的な検査が欠かせず、再拡大が認められた場合には追加の治療が必要になることがあります。

デバイスの進化により適応が拡大

従来、ステントグラフト内挿術は瘤のできた位置や血管の形状によっては実施が難しく、適応が限られるケースがありました。しかし近年、デバイスの目覚ましい進化によって、これまでこの治療が困難だった患者さんにも低侵襲な選択肢を検討できるようになっています。

たとえば胸部大動脈瘤においては、新たに“分枝付きステントグラフト”という枝のついたデバイスが2025年に登場しました。従来、弓部大動脈（脳へと向かう重要な血管が枝分かれしている部位）にステントグラフトを被せる場合、血流を維持するために首の血管へ人工血管をつなぐバイパス手術を併用する必要がありました。しかし、枝付きのデバイスを用いることで、このバイパス手術を回避したり、より簡単な処置で済ませたりすることが可能になり、患者さんの体への負担がさらに軽減されています。このデバイスは当院でも積極的に使用しており7か月で15例の実績^*があります。従来の人工血管バイパスを併用していた手術法では約2時間の手術時間を要しておりましたが、本デバイスを用いることでおおむね1時間強の手術時間で終了できるようになりました。

また、腹部大動脈瘤においても大きな進歩がみられます。ステントグラフトを安全に留置するためには、腎臓へ向かう血管（腎動脈）の下から動脈瘤の始まりまでの間に、正常な太さの血管（ネック）が一定の長さ必要です。従来のデバイスではこのネックに基本的に15mmの長さが必要とされていましたが、近年登場した新しいデバイスでは、わずか7mm程度の長さがあれば治療が可能となりました。当院でも80歳代後半の患者さんを含む10例**の治療を行っており皆さん元気に外来に通われておられます。このデバイスにより、これまでは開腹手術を選択せざるを得なかった患者さんであっても、体への負担が少ないステントグラフトによる治療を受けられるケースが増加しています。

^*2026年2月～8月実績

^**2024年（1月～12月）：3例、2025年（1月～12月）：3例、2026年（1月～8月）：4例

低侵襲治療の発展でQOLの維持も可能に――諦めずに専門医^*へ相談を

大動脈瘤治療の最大の目標は命を救うことですが、ステントグラフトをはじめとする低侵襲治療が発展した現在では、救命にとどまらず術後の生活の質（QOL）の維持を視野に入れた治療も検討できるようになってきました。

実際、一人暮らしをされている90代の女性が、大動脈瘤が今にも破裂しそうな“切迫破裂”の状態で救急外来を受診されたことがありました。一刻を争う状況のなか、救命だけを考えるのであれば、開腹手術を行うという選択肢もあります。しかし、ご高齢の患者さんにとって開腹手術は体への負担が非常に大きく、術後には長期間の入院や数か月にわたるリハビリテーションが必要になります。たとえ無事に退院できたとしても、自宅に戻ることは難しく、施設で車椅子中心の生活になってしまう可能性が高いと考えられました。

そこで、体へのダメージを最小限に抑えるため、ステントグラフト内挿術を選択しました。治療は無事に成功し、患者さんは術後5日で退院されました。日常生活の動作（ADL）が落ちることもなく、再びご自宅での一人暮らしに戻ることができたのです。

一昔前であれば、年齢や体力を理由に手術自体を諦めざるを得なかったケースでも、現在では命を救うだけでなく、“元の生活を取り戻す”ことまでを考慮できるようになってきています。

「大動脈瘤の手術」と聞くと、胸やお腹を大きく開く大がかりな治療をイメージされ、不安に感じる方も多いと思います。しかし先述のとおり、現在ではデバイスの進歩により、体への負担を大きく軽減できる低侵襲な治療法がいくつも登場しています。

もし、年齢や体力に不安がある場合でも、専門医^*が診察すれば、ステントグラフトなどで安全性に配慮して治療ができるケースもあります。選択肢は大きく広がっていますので、大動脈瘤の治療についてお困りの際には、決して諦めず、ぜひ一度専門医^*へご相談いただきたいと思います。

^*3学会構成心臓血管外科専門医認定機構 心臓血管外科専門医